基于QCA的患方医疗暴力行为的成因

马宝龙，胡智宸，李亚茹，王鸿

（北京理工大学 管理与经济学院，北京 100081）

2016年3月14日，深圳龙岗区平湖人民医院医护人员被推搡殴打，家属组织十余人在院内举横幅烧纸钱，逼迫医生下跪；5月5日，广东人民医院外科主任被尾随回家，被砍30多刀，经43小时连续抢救后无效身亡。5月18日，湖南邵东县人民医院患者家属因治疗问题与医生起争执，辱骂殴打医生，致其口鼻部流血不止，经专家全力抢救无效死亡；11月20日，四川大学华西医院某病患家属不相信医务人员配药，以监督护士配药为名强行进入治疗室，被阻拦后撞伤护士左额眉骨处，缝合八针；11月22日，山西长治医学院附属和平医院一女医生因拒绝了患者家属按照百度治疗方法的治疗要求，被刺九刀，导致心脏破裂①案例来源：互联网新闻。……

仅2016年，全国发生上述患方暴力伤医案件42起，共导致60多名医务人员受伤或死亡②数据来源于2016年第二届中国医疗法治论坛。。据统计，近15年共发生暴力伤医事件332例，呈现逐年12.9%的上升趋势[1]89，每年有68.2%的医院因医疗暴力遭受经济损失，超过11.8%的医院直接损失金额10万元以上[2]4。目前医疗暴力事件屡屡发生，患者及家属的恶性伤医行为愈演愈烈，甚至有的地方滋生出专业医闹组织，与患者家属一同在医院内通过摆设灵堂、破坏设施、殴打医务人员等方式向院方索要高额赔偿金。医疗暴力事件不仅是单纯的医疗问题，而已然演化成为一个社会问题。从微观层面上看，这些恶性医疗暴力事件对于医患双方都是百害无一利的。它不仅不能帮助施暴患者解决医疗纠纷，而且会对医务人员造成严重的生理和心理伤害，导致医务人员的不安心理和职业倦怠，干扰医院正常秩序，带来经济损失，影响医院的服务质量和医疗安全；从宏观层面上看，医疗暴力事件会加剧医患双方的紧张关系，加速医疗资源和相关人才流失[3]78，传播恐慌情绪，造成医患信任机制崩塌和不良的医疗环境，甚至会进一步影响大众社会行为导向和社会稳定性，带来无穷的负面隐患。深度分析医疗暴力事件的成因，理清患方实施医暴行为的内在机制并针对性的采取防范措施，已经成为中国医疗行政管理部门、医院管理者和相关学术界思考研究并亟待解决的重要问题。

传统的医疗管理理论认为，由于医患双方信息不对称，患方缺乏医疗信息和知识处于弱势地位，所以当治疗效果达不到患方预期时，患方可能会为摆脱这种不利地位铤而走险，采取暴力伤医等极端方式维护自身权益[1]92。然而现实中许多典型伤医案例不能被该理论较好地解释，许多患方做出伤医举动不是因为治疗效果不好，而是其他各种复杂原因，例如医生拒绝了患方的不合理要求，或者患方不信任医生开具的处方诊断等，甚至出现了治疗效果不错，或患方在接受医院治疗前，就因不满医务人员服务态度或收费项目等情况实施暴力的案例。为何有的患方家庭在病情得到合理医治时，还会对医生护士实施攻击？在医疗情景大体相同的情况下，不同患方家庭的维权方式选择为何相去甚远？除了传统理论所涉及的医疗因素外，是否还存在与患方攻击行为相关的其他关键要素？其决定要素有何异同？各要素又如何结合起来，影响着这类医疗事件中患方及家庭成员的行为选择？

尽管医疗暴力成因的复杂性与多元性已经被学界关注，但现有研究还无法对患方为何实施攻击行为给出清晰的机制解释。张晶[4]分析了近几年的医闹统计资料和个案事件，提出正式制度专业化纠纷解决能力的高低，患者求偿意愿和患者情绪是影响医闹事件发生的关键因素；解洪涛等[5]指出，医疗成本过快的上升一定程度上吞噬了医改带来的社会福利，认为应该规范当前医院薪酬、改善补贴方式及平衡医疗资源分布；宁满秀和刘进[6]考察了农村合作医疗制度及农户住院医疗费用后发现供给方的道德风险会带来医疗费用的急剧膨胀和医疗资源配置的低效率；同时还有许多学者研究了医患沟通、医患知识转移与医生职业满意等对改善医患关系的影响[3]84[7]。可以发现，目前国内学者对医疗暴力事件的研究大多停留在描述性阶段，且侧重于探讨医疗体制的组建、医疗资源的合理分配及医患关系的维护等宏观问题，而不是患方实施暴力行为成因的问题，没有真正回答患方为何采取极端伤医行为，缺少患方实施该行为的深层次研究；再者，从服务医疗视角看，患方暴力伤医行为是发生医疗服务失败时，患方向服务提供者的一种极端报复行为，患方是否实施攻击行为涉及的情景极为复杂，是一个患方和医方要素相互作用的复杂过程，并非医疗服务质量等单一决定要素可以解释。而现有文献偏重于考察单个或少数几个因素对攻击行为的净效应影响，这种线性关系的分析思路难以清晰地阐明患方的行为机制和事件成因，忽视了实际医疗情景下多个要素协同对患方攻击行为产生的影响，导致以往各研究结论之间没有足够说服力的理论对话，关于医疗暴力的研究结果破碎化现象明显。

基于此，本文从集合与整体的视角出发，以北京和西安典型城市的患方家庭为实证研究对象，使用拉金创立的定性比较分析（Qualitative Comparative Analysis，QCA）方法研究患方攻击行为的驱动因素和前因构型。通过分析医疗服务质量、感知患病程度、马基雅维利等前因要素的相互作用对患方攻击行为意向的影响，将医疗暴力的复杂成因清晰化，并识别出了5个等效的患方实施攻击行为的前因构型。在此基础上，本文重点对比和解释这些前因构型在患方攻击行为中的作用，深入分析医疗服务失败后，促使患者或患方家庭成员实施攻击行为的原因，并针对性地提出防范建议，有助于医院改善医疗服务和医疗行政管理部门出台相关政策，从而预防患方攻击行为的发生。本文得出的患方与医方要素构型结论，对短期内预防和管理医疗暴力恶性事件具有重要价值。

一、文献评述与理论框架

（一）患方攻击行为的研究现状

从服务营销的视角看，患方暴力伤医实质上是顾客攻击行为在医院场所的一种表现。顾客攻击行为是由当时或之前接受组织服务的顾客实施的，针对该组织或组织员工所进行的一系列不可接受的敌意行为[8]。顾客攻击行为的概念最早被提出用于描述来自组织外部的攻击性行为，近年来它被归为顾客不当行为的一个维度[9]。

目前对于顾客攻击行为的前因研究可以大致分为两类：第一类研究顾客特征（主观因素）对攻击行为的影响。贾晓莉等[10]3的研究表明顾客鲜明的个人特征或认知方式能够显著地影响攻击行为的频率和强度，如中年男性、家庭贫困、与患者关系亲密以及人格特质、归因、压力、风险感知等。其中，学者们比较关注的人格特质包括马基雅维利特质、愤怒特质、攻击特质、内外控人格以及自尊等[11]103[12]331[13-16]；而归因方式属于中介变量，即在服务失败后，顾客会寻找失败发生的原因，决定其后续行为。归因对攻击行为的解释程度很高[17]，并且个体的归因方式比较固定，能够显著地影响其攻击倾向。此外，Boyd[18]、Gettman和Gelfand[19]研究发现顾客在服务过程感知到的内在压力程度以及事后担负责任的程度也会间接影响攻击行为，顾客在服务活动中经受的压力程度越高，越可能会产生较高的攻击意向[20]16，顾客在实施攻击行为时越顾忌责任与承担后果，就越不可能实施攻击行为[21]。第二类文献研究企业特征（客观因素）对于攻击行为的影响：如组织环境、服务公平、组织忍耐度和权利差距等。Neuman和Baron[22]发现组织环境包括温度、光线、声音、拥挤，甚至组织以前是否发生过暴力行为。Rupp和Spencer[23]提出服务公平包括程序、互动和分配公平三个维度，顾客感知公平缺失的差异对于攻击意向的影响程度不同。Felblinger[24]认为，组织对于顾客的纵容程度以及组织员工的权力距离也会影响攻击行为意向，组织越致力于取悦顾客，管理层就越可能会忽视和否认已经发生的顾客攻击行为，甚至认为是员工提供的服务质量较差导致的；Wilson和Holmvall[25]指出，员工权利越小也越会促成顾客实施攻击，这些员工不得不依赖于顾客获得工资，缺少相关的维权方式，只能选择习惯或者忍气吞声。

尽管国外学者关于顾客攻击行为的研究已经十分丰富，但研究结论却相互独立，均是从企业方或者顾客方独立不同的视角进行分析，涉及因素较多，且较为复杂，无法较好完整地解释顾客暴力现象；而国内的相关研究刚刚处于起步阶段[26]，在医疗领域内聚焦到患方攻击行为的研究更是寥寥无几。本文将研究结果变量落脚在发生医疗服务失败后，患者或患方家庭成员对医院的攻击行为意向，并将从医方要素（客观）和患方要素（主观）两个方面选取主要因素深入地研究患方实施暴力伤医行为的原因。

（二）患方层面驱动要素

1.马基雅维利特质①尼可罗·马基亚维利（1469—1527），以主张为达目的可以不择手段而著称于世，该人格特质也因此成为权术和谋略的代名词，简称马氏人格。马氏人格的主要特征表现为：（1）倾向于控制和剥削他人以实现自身利益最大化；（2）抵御社会对其施加的影响；（3）竭力控制与之相关的人际互动；四、在个人关系中缺乏情感联系。

马基雅维利是一种普遍性的黑暗人格特质，高马基雅维利特质者在心理和行为上的一般表现为：愤世嫉俗、多疑、冷酷、欺骗、弄权和轻视道德等。李腾飞等[27]523-526采用自我报告法对青少年调查时发现，马基雅维利可以显著预测攻击行为，其中同伴信念起到部分中介作用，具备高马基雅维利特质的青少年在日常生活中会表现出更强的攻击意图，并且具备高马基雅维利特质的顾客会更容易对组织实施攻击行为[11]103[12]331。因此发生医疗服务失败时，这种黑暗特质会促使患方形成偏激的态度想法，做出极端施暴行为，是影响患方攻击行为的重要因素之一。同时低马基雅维利特质也表现出鲜明的行为特征：易受他人意见影响、容易显露内心的罪恶、以社会所期望的方式去反应、对他人的影响很敏感等等，因此在医疗服务领域低马基雅维利特质同样可能会造成患方的偏激行为。因此本文将马基雅维利特质纳入模型，考察该鲜明特质如何影响患方攻击意向的形成。

2.感知患病程度

公平理论表明在不同程度的服务失败下，顾客对于企业提供的补救方式偏好不同。医疗领域研究也发现虽然服务失败会显著降低患者满意，但受到不同失败程度的患者偏好于不同类型的补救措施[28]24。在服务失败比较严重时，结果公平会比过程公平更加有效地提升顾客感知补救价值，在服务失败程度轻微时，患方更加偏好过程公平[29]。所以当医疗服务失败时，感知患病程度较高的患者可能会更加关注于治疗效果，结果的不公平将会更容易诱发攻击意向；而感知患病程度较低的患者更加关注过程质量，过程的不公平将会更加容易诱发攻击意向。

3.主观知识

顾客知识涵盖三个维度：主观知识、客观知识和以往经验；主观知识指顾客自认为掌握多少服务知识，即顾客对于服务本身了解水平高低的主观感知；而客观知识是经过测量得出的实际上顾客了解的相关知识水平。Bendapudi和Leone[30]指出当服务失败发生时，顾客行为受到他们所自认为的原因影响，而在这一归因过程中，顾客知识起到了非常重要的作用，顾客总是会将服务过程中组织与顾客一同参与的积极成果归属于自己，而把产生的消极成果归咎于组织。在医疗服务归因过程中，如果患方越自认为服务失败是可控、稳定的，就越可能把失败归咎于医院，并表现出攻击意向；因此如果患方具备高水平的主观知识，自认为非常清楚失败原因，就可能拒绝与院方沟通，主观将失败原因归于院方，产生攻击意向；相反当患方具备低水平主观知识，自认为不了解真实的失败原因时，更可能选择与院方进行合理沟通，不会轻易实施攻击。

4.亲属关系。

在许多的医疗纠纷中，实施攻击行为的不是患者本人，而是与患者具备一定亲属关系的家庭成员，所以本文引入亲属关系这一变量并以患方家庭为单位分析问题。当个体发生负性事件后，旁观者的行为倾向受到其与当事人的亲属关系影响。以往研究发现，大学生对家人患艾滋病的善意表达和接受程度显著比朋友患艾滋高，而其他种类疾病的研究也发现相似结论[31]，即当患者感染有肺结核、尿失禁等隐私性疾病时，家人会比亲戚朋友给予他们更多的理解和支持。心理学研究通过共情解释这一现象[32]，即对于个体的不幸，家人比普通朋友更容易产生共情、伸出援手，因此当患者受到服务失败时，与患者更亲密的个体可能更容易产生攻击行为。

（三）医院层面驱动要素

高水平的感知服务质量会带来顾客满意并促进顾客忠诚，在医疗这一特殊的服务业中，其服务质量也会通过患方质量感知影响患方满意度和患方行为[33]31。医疗服务质量指医疗服务的使用价值满足病人健康需要的程度，是研究患方满意行为的重要因素。早期学者仅关注于医疗活动中的技术质量，即医院的治疗活动与操作必需符合国家法律法规、卫生规章等相应要求。随着医疗服务机构越来越重视从患者角度思考医疗质量，更多的相关研究开始关注医疗非技术质量。浙江大学在《医疗质量及其评估研究》课题中，对中国医疗质量评估做出了探索性研究，建立了包括医务人员的责任心、对医疗服务组织的信任感等5大项的医疗质量评价体系[34]5。郝敏[35]26通过德尔菲法和现场调查法开发了共9个二级指标和35个三级指标的医疗非技术质量评估表，该表后来在医疗研究中运用广泛。

然而传统医疗质量评估指标题项冗余，测量复杂，且多运用于研究患者满意、信任、忠诚等变量，不完全适用于服务失败严重情景中的患方行为：特别是一些技术性指标，如机构批准、药品合格等已经标准化，国内正规医院基本满足相关条件，医院间不存在明显差异；医疗服务失败往往会对患方造成严重身体心理伤害，患方进行行为决策时会更加关注于影响程度较高的因素，如治疗效果。而对尊重保密、宣传保健等影响程度较低的因素也并不关注；基于上述原因本研究通过初测确定了6项医方的前因观测指标，分别是医院环境、服务流程、及时诊疗、治疗效果、耐心询问和收费合理。

（四）理论模型与研究假设

本文提出的研究模型如图1所示，该韦恩图由三部分变量集合和它们的交集构成。其中包括该研究的结果集合，即患方攻击行为意向（结果变量），和两部分用于解释结果现象的原因条件集合（相关要素）。其中患方相关要素集合包括患方亲属关系，感知患病程度，主观知识和马基雅维利特质，医方相关要素集合包括医院环境、服务流程、耐心询问、及时诊疗、治疗效果和收费合理。

图1中医方相关要素与患方相关要素是促成患方攻击意向必不可少的原因条件，各个要素间可能会通过形成多个不同构型对结果进行解释。实际医疗活动中，医疗服务质量会影响患者感知价值，并决定后续行为[33]31，同时患方攻击行为也往往受到患病特征与个人特质的影响[10]3[36]。医疗过程的特殊性导致患方攻击意向的形成原因更加复杂，研究框架包含要素较多，单个要素的变化对攻击行为的影响也十分有限，所以对于患方是否实施攻击行为的研究不能只考虑单方面影响。当发生医疗服务失败后，患方可感知的医疗质量会与患方自身特质组合，形成产生攻击意向的充分条件，即只有当医疗服务质量变量和患方相关变量以特定形式相互组合时，才能产生患方较高的攻击行为意向。据此，本文提出研究假设1：

假设1.医疗服务质量要素需要和患方驱动要素同时出现时，患方才会产生较高攻击行为意向。

其次医疗暴力的社会现象存在因果不对称性，即对于一个已经发生的医疗暴力案件，单个要素在其中是起促进作用还是抑制作用不取决于该变量本身对于结果的主效应，而取决于其与其他变量的配置构型[37]。例如，马基雅维利特质能够有效地预测攻击行为，具备高马基雅特质的青少年在生活中表现出更强的攻击意向[38]。但是低马基雅维利特质患者可能也会和其他要素结合表现出较强的攻击意向。同时，感知患病程度等变量也存在类似的非对称情况，比如服务失败后，较高感知患病程度的患者会产生攻击行为意向，较低感知患病程度的患者也可能因为别的前因要素产生较高攻击行为意向，在这一过程中患者的心理行为十分复杂，不能由简单的线性关系衡量，存在非对称性，由此本文提出假设2与假设3：

假设2.原因条件集合中单个驱动要素对患方攻击行为意向可能产生正向影响也可能产生负向影响，这取决于该要素和其他要素的构型方式。

假设3.有若干不同的构型能够导致患方攻击行为意向产生，且每个构型中包含的要素可能有所相同。

二、研究过程与方法

（一）指标筛选与数据收集

本文基于陈天辉等[34]5和郝敏[35]26开发的指标体系，归纳整理形成基于医疗服务失败情境的服务质量打分表，如表1所示。而后对西安市医院的管理人员，以及医疗领域专家等10余人进行访谈和指标打分，得到分值最高，对患者行为影响最重要的6项指标①首先根据专家意见剔除已经标准化的指标，然后按照很不重要、不重要、一般、重要、很重要5个等级进行打分，将专家分数平均后排序，保留分值最高的前6项。在此特别感谢陕西省老医协生殖医学医院林院长、王院长等人，以及西安交大二附院心理精神科赵医生等人（被访人员平均具有10年以上医院管理或从医经历，所在医院均发生过多起医疗暴力事件）。，分别是医院环境、服务流程、及时诊疗、治疗效果、耐心询问和收费合理。基于此，本文选取这6项医疗服务质量指标作为研究模型中的医方相关解释变量，探究患方在不同服务情形下产生攻击意向的原因和结果构型。

同时本研究选择在医疗资源相对丰富、医院较多、具有典型代表性的北京和西安两个城市进行正式数据收集，通过发放问卷并筛选出在医院就医时有过医疗服务失败经历的人群作为调查对象，共回收问卷270份②筛选方法是请被调查者回忆一次医疗服务不愉快的经历，并在问卷开头并设置筛选题项（您是否有过、或陪同亲属好友有过就医不愉快的经历）。问卷一共分为三部分：第一部分是让被调查者根据回忆的不愉快经历对医疗服务质量进行打分，以此判断医疗服务的失败程度；第二部分是评估患者在该次医疗服务过程中的攻击意向；第三部分是评估被调查者的就诊特征与个人特质。，剔除无效样本后，有效问卷185份，有效回收率为69%。

（二）变量测量和赋值

本研究采用观测变量测量患方看病过程中的感知服务质量，患方可感知的医疗服务质量包括医院环境、服务流程、耐心询问、及时诊疗、治疗效果和收费合理6项指标。本文通过6个题项测量被调查者与病患的亲属关系。如若被调查者自己就医或陪同直系家人就医，则为较高的亲属关系；如若被调查者陪同朋友或一般亲戚就医，则为较低的亲属关系。马基雅维利特质参考李腾飞等[27]523-526的研究，采用Geis和Christie[39]开发的Mach-IV量表，该量表共20个题项，采用5点计分。本文的结果变量患方攻击行为意向的指标设计主要是参考了Yi Y和Gong T[40-41]、范钧等[42]的研究，共有4个题项，采用李克特5点量表形式，从违背医院相关规定规则、不合理索赔、辱骂攻击医护人员、破坏医院设施四个方面，对患方攻击行为意向进行测量。

由于本研究采用模糊集的定性比较分析（关于方法适用性的论述见下文），因此需要对变量进行初始赋值，赋值规则如表2所示，其中医疗服务质量相关的6项指标采用5点量表测量，感知患病程度、主观知识两项指标采用6个题项测量，所以直接将被调查者打分换算成模糊集合数值。心理学中对于马基雅维利特质的测量方法是：将测量分数分为100分以上和100分以下两组，高分组代表较高的马基雅特质，低分组代表较低的马基雅维利特质。所以将大于等于100分赋值为1，小于100分赋值为0。患方亲属关系结果选择本人就医与陪同家人就医的赋值为1，陪同朋友和亲戚就医的赋值为0。在进行攻击意向测量时，由于被调查者存在打分偏低的情况，所以本研究采用了适度向前取整进行赋值。

（三）测量信度和效度

本文采用SPSS17.0和AMOS17.0对本文所包含的两个构念（攻击行为意向与马基雅维利特质）的测量量表进行信度和效度分析。如表3所示，两个构念的Cranbach’s α系数和组成信度（C.R.）均在0.8以上，确保了本研究量表的信度。接着使用AMOS17.0进行验证性因子分析（CFA），结果显示模型拟合优度比较高（RMSEA＝0.080，χ2/df＝2.181，χ2（18）＝39.258 （p ＝0.003），CFI ＝0.969，IFI ＝0.969，NFI＝0.945，NNFI＝0.952]，因子负载基本在0.60以上，构念平均萃取方差（AVE）均在0.5以上，说明本研究的两个构念具备良好的聚合效度，同时本研究主要利用国内外现有的成熟量表，因此具有较好的内容效度。构念的描述性统计信息和相关矩阵如表4所示。

表3 信度和效度分析

表4 描述性统计和相关矩阵

（四）基于模糊集的定性比较分析

医疗暴力的形成是一个复杂的作用过程，是医方、患方、媒体以及医疗体制等多方的交互作用。而患方攻击行为意向也不能由多个因素分别产生，是由医疗技术质量、非技术质量以及患方个人特征等多个要素共同作用和相互作用产生的。因此，本文摒弃基于方差理论解释变量和被解释变量关系为基础的统计方法，采用基于构型理论的模糊集定性比较分析（fsQCA）方法来阐明这种复杂关系。通过使用fsQCA分析医疗服务质量、感知患病程度、主观知识、亲属关系与马氏人格要素的共同作用，本文形成患方产生攻击意向的不同构型。和基于方差理论的统计方法相比，fsQCA具备两个鲜明的特点：

第一，fsQCA把理论模型中的解释变量看作原因条件，旨在识别导致结果变量产生的若干原因条件的组合，而不关注于单个要素对结果变量的净效应[43-44]。由于医疗服务时间长、过程复杂、研究模型中涉及变量较多，所以单个变量的变化对患方行为的影响十分有限，而fsQCA能够同时考察医疗过程中医方，患方多维度不同因素，使得结论更加贴合实际情况。同时fsQCA软件输出结果中的各个构型是等效的[45]，可以有效地解释医方相关要素和患方相关要素间的相互作用，及这种相互作用对结果变量的影响。虽然传统的线性模型也能解释2个或3个变量的交互作用，但对更多变量的交互作用分析就比较困难。本研究将分析10个变量如何相互作用促成患方较高的攻击行为意向。

第二，在分析原因条件组成攻击行为意向的构型过程中，fsQCA方法综合了定量与定性的研究思想，更加适用于处理非对称问题[46-47]。医疗服务失败发生后，患方的后续行为往往是非对称的，前因要素对患方行为的影响也是非线性的，例如患方马基雅维利特质高容易诱发攻击行为，而马基雅维利特质低在特定情境下也可能诱发攻击行为。相比传统的线性回归，fsQCA更加善于发现这样的权变影响，考察以往研究忽略的重要因素。因此，fsQCA的这些特点使得其有利于解释医方和患方等要素在形成攻击行为意向构型中的复杂因果路径，更适合解决本文的研究问题。

（五）数据分析过程

模型中的变量赋值后，将数据导入QCA软件中，采用模糊集模块对185份数据进行运算，并对单项前因条件的必要性与充分性进行分析，分析结果如表5所示。首先，从充分性来看，各单项前因条件对解释患方较高攻击意向的充分性均未达到0.9，既不构成也不近似于充分条件[48]。其次，从必要性来看，主观知识对患方攻击意向的必要性水平达0.914，即高水平的主观知识是患方产生攻击意向的必要条件。这表明具有较高攻击意向的患方成员往往都自认为了解相关患病知识，但是这不代表只要患方成员自认为很了解相关患病知识，就会产生攻击意向，需要同时考察主观知识与其他要素的构型组合。此外，“～耐心询问”和“～治疗效果”的必要性水平接近0.9，即“低水平耐心询问程度”与“低水平的治疗效果”近似于患方攻击意向的必要条件。

表5 单项前因条件对患方攻击意向的必要性与充分性分析

随后将患方主观知识移出模块，软件进行真值表构建，列出所有可能产生攻击意向的组合构型，并根据输入的一致性阈值和案例频数阈值自动筛选出对攻击行为意向具有一定充分性的前因条件构型 （默认标准：一致性阈值为80%，案例频数阈值为1），筛选后的真值表如表6所示，其中初始一致性（raw consist）指该构型表现出结果变量特点的比例，即对结果变量的解释力度，数值1代表该要素水平高，数值0代表该要素水平低，进行数据检验后发现，数据中不存在矛盾组合（即同一种前因条件组合产生了不同水平的结果），可以进行后续比较分析，分析后的复杂条件构型如表7所示。

表6 真值表

表7 复杂条件构型

之后，根据本文提出的理论假设，模糊集模块会继续进行简单和困难反事实分析，对上一步筛选出的复杂构型简化，得出形成结果变量的简化解和优化解。相比于优化解，简化解基于两类反事实分析，其中的前因条件比较稳定，不受研究者对简单类反事实前因条件设定的影响。同时本研究涉及的变量较多，综合考虑研究严谨性与分析难易程度，本文将选用简化解对患方攻击行为意向进行解释。至此，fsQCA分析过程结束。

三、数据分析结果

数据结果如表8所示，共得出5个条件构型。其中总覆盖率为79.7%，将近80%的患方暴力事件可以通过本研究的结果构型进行合理解释，同时总一致性为68.7%，即所有构型具备良好的充分性水平。本文基于表8的简化解结果，逐条验证上文提出的假设，并分析患方较高攻击行为意向的成因。

表8 患方较高攻击行为意向的条件构型 %

（一）假设1验证

在表8的前3个构型中，马基雅维利与收费合理是构成攻击意向充分条件的关键要素，在后两个构型中，亲属关系也与较低的医疗服务质量同时出现，一起构成了攻击意向的充分条件。即医疗质量或者患方相关要素单方面不足以产生攻击行为，假设1得到支持，即医疗服务质量要素需要和患方相关要素相互组合时，才会产生较高攻击行为意向。这样的结果与QCA处理复杂问题的思想相互对应，单个因素的变化对结果的影响非常有限，患方攻击行为的产生及医疗暴力的发生是多方因素共同作用的结果。

（二）假设2验证

观察表8发现，马基雅维利要素均存在于前3个构型中，且构型2和构型3的覆盖率超过50%，由此可见，在这3个构型中，马基雅维利可以看成是产生攻击意向的关键要素，但仅存在这一要素不足以导致患方较高的攻击意向；在后2个条件构型中，马基雅维利的出现与否并不影响攻击意向的产生。亲属关系除了在构型2、构型3中与马基雅维利共同构成攻击意向的充分条件外，还分别在感知患病程度高和低的情况下，代替马基雅维利成为产生攻击意向的关键要素。

同时马基雅维利在构型2、构型3中水平较高，却在构型1中水平低，这表明高马基雅维利特质会促进患方产生攻击意向，但低马基雅维利特质也有可能会和特定因素一起促进攻击意向产生；感知患病程度在构型4中水平较高，在构型1、构型4中水平较低，这说明患方在不同感知患病程度下，会通过不同的路径产生攻击意向。表3中医院环境与攻击意向在0.01水平（双侧）下显著负相关，表8中医院环境却出现在构型5中正向影响攻击意向。即单个要素可能对患方攻击意向具有积极影响或消极影响，这取决于该要素和其他要素的组合方式，假设2得到支持。

（三）假设3验证

通过分析表8中的结果构型，可以得出形成患方攻击行为意向的路径，如图2所示，本文将对比分析每个构型路径的形成机制，并对现实中医疗暴力事件发生的原因作出解释。

图2 患方形成攻击意向的构型路径

1.高马基雅维利特质型，构型2和构型3为该条构型路径。当诊疗不及时或收费不合理时，亲属关系较高的马基雅维利特质者会具有较高的攻击意向，这与Reynolds和Harris[12]331的研究相对应。心理学的研究表明马基雅维利特质与攻击行为呈正相关，顾客不当行为研究的相关文献表明马基雅维利特质高的顾客更容易动怒，并做出违背店面规定的行为[11]103。其中值得注意的是，收费不合理和诊疗不及时构成了促成攻击意向的医方驱动要素，而治疗效果水平的高低并不显著影响患方的攻击意向。这表明在该种情景下患方是否产生实施攻击的意向并不由医生的治疗效果决定，患方真正关心的是诊疗过程中的服务及时性以及最终收费项目的合理性。这有效回答了本文的研究问题，在一些特定的情景下，比起治疗效果患方家庭更加关心收费合理性以及诊疗及时性，即使在病情得到合理医治时，如果患方觉得收费不合理或者诊疗不及时，也有可能会对医生护士产生攻击意向。

2.低马基雅维利特质型。在构型1中，非马基雅维利特质和收费不合理，低感知患病程度一起构成了攻击意向的充分条件。构型1的覆盖率为17.22%，净覆盖率为7.02%，表明虽然构型1在5个构型中案例数量较少，但是对于攻击意向形成的内在原因与其他构型差别较大。由于低马基雅维利特质者容易显露内心的罪恶，易受别人意见影响，会以社会所期望的方式去认知反应[50]。目前国内舆论媒体对于医疗暴力的相关报道不够全面，偏离实情、可信度存在质疑[51]，很多记者在不清楚医疗操作知识的情景下就做出评判和报道[52]，使得患者在就诊之前就形成了看病难，看病贵、庸医坑人，把医生被视作强敌的社会刻板印象，这些刻板印象会进一步影响患者情绪，促进攻击行为[53]。此外，舆论媒体经常报导医生收取病人红包，渠道哄抬药价牟取暴利，以药养医等涉及看病费用的现象，正好与构型1中低马基雅维利特质与收费不合理组合，而不与其他医疗质量要素组合相对应。所以构型1的攻击行为意向是基于低马基雅维利特质者受媒体舆论以及社会刻板印象诱导而形成的，未来研究可以进一步验证媒体舆论与马基雅维利的交互影响。

3.低感知患病程度型，构型4为该条构型路径。在患者感知患病程度较低时，医疗非技术质量的缺失导致患者产生较高的攻击意向，即比起治疗效果，患方更加关注医务人员的态度好坏与收费款项是否合理。这一结果验证了董恩宏等[33]31对于医疗非技术质量的相关研究，患方越来越关注于医疗服务的非技术质量，医疗的服务属性越来越强。同时这也解释了为什么有的患者会因为医生护士态度不好，其他患者插队等情况就在医院对医生和护士大打出手。同时亲属关系在构型3中出现，在构型1中出现与不出现对结果不产生影响，反映出感知患病程度低时，患方最关心的医疗非技术质量是收费合理程度：当感知患病程度低且收费不合理时，无论患者与实施暴力者是否亲密，都有可能产生较高的攻击行为意向；当感知患病程度低且亲属关系高时，服务流程与耐心询问的同时缺失才可能带来与收费不合理等价的效果；将构型1与构型3对比也能得到相同结论，即在感知患病程度低的情况下，医生开具的收费款项不合理比较容易导致患方攻击行为意向。

4.感知患病程度较高型，构型5为该条路径构型。当患者感知患病程度严重时，医院环境好而治疗效果不好，亲属关系高的被调查者会产生较高的攻击行为意向。根据前文论证，这条路径中亲属关系是形成攻击意向的必要条件，也是核心要素。这一必要条件验证了现实发生的医疗暴力事件中，实施暴力行为的往往是患者或患者较为亲密的家人。同时可以发现，虽然表3中医院环境与攻击意向显著负相关，但构型5中医院环境对患方攻击行为产生正向的影响。服务营销和医疗管理的研究表明，医院嘈杂的诊疗环境、闷热的空气质量和背景声音等组织环境方面的因素，都会增加患者的消极情感，并提高患者产生不当行为的发生频率[20]16。由于以往研究大都界定在服务失败的程度较小的情境下，并且患者的报复行为程度较低。而当患者感知患病程度较高时，患方更加关注于治疗效果，患者往往会选择医院环境好，预期治疗效果高的医院就医，此时一旦发生服务失败，就诊之前良好医院环境所带来的高预期与就诊后的患者较低感知价值，会导致患方更低的满意，从而增强了患方攻击行为意向。这揭示了现实中虽然良好的医院环境会提升患者就医情绪，但同时在服务失败发生后，患方感知价值与期望的落差会带来更低的满意与更强的报复行为。

综上，假设3得到支持，有5个构型能够导致患方攻击行为意向产生，每条攻击意向路径中包含的要素构型有所相同，其中构型2与构型3属于同一条行为路径。

（四）稳健性检验

本研究严格按照QCA指导手册中的步骤进行运算分析，同时，为保证研究结果的稳定性，本文从以下四个方面进行稳健性检验：（1）将构型中的必要条件移出研究模型后，结果的条件构型基本保持不变；（2）把一致性阈值提升至0.85进行运算，构型1消失，其余4个构型与原结果相同；把一致性阈值提升至0.9，得到3个结果条件构型，与构型2、构型4、构型5对应；（3）将频数阈值由1改为2，结果构型中丢失感知患病程度这一要素，但是构型仍与原5个构型对应；（4）以患方攻击意向不出现为结果要素，得出的条件构型充分解释了为什么同样是发生服务失败后，有些患者及家属没有实施暴力行为，而是通过合理合法方式维权，从反面验证了以上分析结果。因此，本文通过fsQCA分析获得的主要构型结果是可信稳健的。

四、研究结论与讨论

（一）主要发现

本文从一个更加系统全面的视角剖析了复杂的医疗暴力事件成因，在服务医疗领域采用模糊集定性比较分析了医疗服务质量、患者感知患病程度、马基雅维利等要素对患方攻击行为意向的复杂动态作用过程。结合北京、西安典型城市患方家庭的问卷结果，采用模糊集模块识别出了影响患方攻击行为意向的5个等效构型，并对这些构型进行了归纳和解释。具体研究发现如下：

1.当发生医疗服务失败后，患方可感知的医疗质量会与患方自身特质组合，形成产生攻击意向的充分条件（假设1）。这表明不同个人特质与就诊特征的患方家庭在接受相同水平的医疗服务失败后会产生不同的后续行为，因此在实际的医疗暴力管理活动中，仅仅单方面的提高医疗服务质量，或者仅仅关注于患方的就诊特征都是不够的；医院需要提前考察就诊患者及患方家属的相关特征，并根据不同的医疗情景采取不同的管理和补救措施，研究人员需要将患方与院方等要素相结合综合地研究这一问题。

2.马基雅维利特质，感知患病程度和医院环境通过权变的方式影响患者的攻击行为意向（假设2）。医疗暴力是一个复杂的过程，单一要素难以直接对暴力行为进行解释，在不同的医疗情景下，同水平的院方或患方相关因素可能会促进也可能会抑制暴力事件的发生，这取决于和其他要素的构型方式。因此对于患方攻击行为意向的研究需要综合地考察构型及这类权变要素，而只关注单个要素对结果的解释程度意义不大。

3.患方攻击行为意向主要通过5个构型形成（假设3）：构型1“低马基雅维利特质型”，其中非马基雅维利特质和收费不合理，低感知患病程度一起构成了攻击意向的充分条件；“高马基雅维利特质型”，构型2和构型3为该类构型。当诊疗不及时或收费不合理时，亲属关系较高的马基雅维利特质者会具有较高的攻击意向；构型4“低感知患病程度型”，在患者感知患病程度较低时，医疗非技术质量的缺失导致患者产生较高的攻击意向。构型5“高感知患病程度型”，当患者感知患病程度严重时，医院环境好而治疗效果不好，亲属关系高的被调查者会产生较高的攻击行为意向。

（二）理论和管理启示

1.理论启示

首先，本文运用基于模糊集的比较分析方法研究患方攻击行为意向，结果表明患方产生攻击意向的复杂性和多元性。已有研究偏重于分析少数几个变量对攻击行为的影响，难以有效揭示复杂医疗暴力的成因规律，本文通过fsQCA的实证研究识别了患方攻击行为意向的主要构型，整体系统地分析了患方要素与医方要素对攻击意向的作用机理。同时相比医疗暴力和攻击行为的线性分析，本研究突出了医方与患方要素同时作用对攻击意向的影响，并基于5类构型解释归纳了形成攻击意向的路径。本文将导致患方攻击行为的复杂成因清晰化，为国内医疗暴力研究提供了新视角，丰富和发展了医疗管理及服务失败的相关理论研究。最后，在对比和解释构型的过程中发现了几个形成攻击意向的关键点：（1）除了治疗效果这一医疗要素外，收费不合理、诊疗不及时也可以与特定的患方要素形成产生攻击意向的充分条件；（2）低马基雅维利特质者会在受到媒体舆论影响和组织机构教唆后诱发攻击意向；（3）良好的医院环境在舒缓患方情绪的同时，也会为患者带来高预期，此时服务失败的发生更会导致患方的不满甚至实施攻击；（4）患方高水平的主观知识是一类患病人群形成攻击意向的必要条件，即对医院或医务人员实施攻击的患者，往往会自认为掌握了一定的医疗知识。

2.管理启示

在医疗活动过程中，院方会致力于为患方家庭提供令人满意的服务，但是由于医疗服务的特殊性，总会发生服务失败；在服务失败后，患方也会基于医疗服务质量的认知和归因过程做出对自己最有利的行为，甚至选择对院方及医疗人员实施暴力。虽然院方和患方都会在实际的行为过程中确保自身的利益最大化，但这却导致了国家社会层面的利益最小化——医疗暴力事件对社会环境造成了极其恶劣的负面影响。本文基于患方攻击行为的研究结论对于医疗行政管理部门、相关医疗机构以及医院管理者妥善管理和预防医疗暴力事件提供了一定理论支持，结论具有一定的管理启示，具体如下：

第一，政府应当加强对医疗暴力事件的防范和管理。（1）行政管理部门及医院管理者都应该注意到医疗暴力的形成来源于医患双方要素的协同影响。一方面政府应当注重监管医院医疗服务水平，另一方面医疗管理者不仅要不断提升医疗服务水平，也要注重根据患方个人特征，对不同患者采取不同的服务补救等。医院还需要特别关注于形成攻击行为的关键要素和权变要素，并根据个案实际的医疗情景采取不同措施。（2）由于医疗的专业性，一些意外或者事故在事实未清、专业解释未到的情况下被迅速传播，从而容易被先入为主、片面理解。政府应当帮助营造和谐的就医氛围，通过在医院内设置就医志愿者、医疗知识刊物、医疗卫生报等以引导和教育大众的医疗与就医知识，形成良好的医疗环境。（3）政府应当加强媒体舆论监管，避免媒体渲染夸张负面或者有失偏颇的信息，避免报道误导受众，使得患者在就诊之前就把医生被视作强敌的社会刻板印象，影响患方就医情绪。（4）政府应当帮助患方建立有效的投诉机制。医疗暴力来源于受到低水平的医疗服务质量后，患方成员选择过激的方式进行维权，此时如果患方能够向相关机构进行投诉，得到更加合理有效的维权途径，就会更可能放弃实施攻击行为的意愿，从而预防医疗暴力事件发生。

第二，医院需要提前甄别在医疗服务失败后更容易产生攻击意向的患方成员，例如强亲属关系的高马基雅维利特质者，并对他们进行医疗知识教育或让其知晓实施攻击行为所承担的严重后果。例如医疗机构可以对初次到院就诊的患者和患者家属进行数据调查，并将数据录入资料库进行风险评估，在就诊过程或以后的医疗活动中能够提前发现风险程度较高的患者和家属，并对采取相关措施提前预防他们实施过激行为。目前公立医院预防医疗暴力事件的办法是设立警卫科，在发生暴力事件时，及时驱逐闹事人员，从而保护医务人员安全与医院财务安全[2]5；而小医院由于资金不足，缺乏系统的纠纷处理机制，一旦发生医疗暴力事件就会对医院带来严重的经济损失。尽管医疗暴力事前预防的重要性以及可操作性远远大于事后处理，但是医院场所人员嘈杂、活动频繁，医疗暴力往往是瞬间发生的，所以具体的预防工作难以落地实施，医务人员只能通过自己小心谨慎，避免激怒患者，从而保证短期内人身安全，一旦发生，就只能自认倒霉[2]5。本文提出的基于风险评估的患者甄别方法不仅可以有效的预防医疗暴力事件的发生，也可以帮助医院合理分配资源，节省相关的人力物力成本，所以即使是规模较小，资金不足以承担警卫科的小医院也同样能够通过提前甄别风险患者和家属，进行风险认知教育，减少医疗暴力事件的困扰。

第三，医院应当注重预期管理和医患沟通。在治疗过程中良好的医院环境会提升患者预期的治疗效果，并在服务失败后会带来更多的不利影响；所以医院在对患方家庭进行情绪管理（比如适宜的温度、舒心的音乐、清洁的环境等）的同时，也要注意加强患方预期管理，特别是在对感知患病程度较高的患者进行治疗时，要事先向患方家庭声明治疗过程的难度以及治疗后的成功率。其次结果表明实施攻击行为的患者往往自认为对于医疗知识以及服务失败原因已经具备足够了解，所以实际情况中医院有必要采取相关措施，比如增加医疗过程中的顾客参与程度[54]，注重医患情感沟通，和患方建立发展强关系，削弱患方主观知识和自我服务偏见对医院带来的负面影响。

第四，当医疗服务失败已经发生时，医院应该根据患方不同的补救偏好实施不同类型的补救措施，以缓解患方的不满和负面情绪。比如对感知患病程度高的患方家庭更加注重结果补救和金钱弥补，而对于感知患病程度低的患方家庭更加注重赔礼道歉和精神弥补[28]24。相比于传统服务业，患者在看病过程中的服务接触点更多，医院难以保证所有活动中的服务质量都完全使得患方满意，总会产生让患者不满意的关键时刻。对此国内医院可以向台湾医院学习服务管理的经验，通过定期召开品管圈（QCC）的方式，让一线的医务人员在一起思维发散，头脑风暴，不断想出优化诊疗环境、组织、病患等方面存在的问题，这种比较活泼的品管形式，能够更好地提高医院服务质量，提升医院解决纠纷处理等问题的能力。在医闹组织到医院医闹时，医院应该注重和当事患方家庭进行沟通调解，而不是单纯向医闹组织赔款，如果能够防止患方家庭受到第三方组织机构的教唆，就可以有效地避免医闹行为。

（三）研究局限

与其他质性研究和量化研究一样，本文提出的患方攻击行为意向产生路径也存在局限性：本文选取的研究样本受到地域性、时间性的限制，因此普适性有待进一步检验。此外，实际医疗活动中患方产生攻击行为的原因不胜枚举，影响因素复杂，本文仅考察了主要的几个医方与患方要素，并未详细分析其他要素，例如患者患病类型等，未来的研究可以进一步探讨。最后，本文研究测量的结果变量是患方攻击意向，从攻击意向到攻击行为还可能存在众多调节因素，本文并未涉及，未来的研究可以继续扩展，探究意向是如何最终导致行为的，在这一过程中又受到哪些因素的影响。