新生儿危重症救治中脐静脉置管时机选择及效果

朱红霞,唐万文

(江苏省淮安市涟水县人民医院,江苏 淮安,223400)

近年来，受母体自身疾病、新生儿早产等因素影响，临床中危重症新生儿患儿数量增多。新生儿重症监护需要将技术高超的治疗和护理技术与现代化医疗设备有效结合，所以临床也应该提高对新生儿危重症监护室(NICU)和新生儿科的重视程度，积极探索和寻找更加安全有效的患儿治疗方法[1]。脐静脉置管术(UCV)主要适用于需要长期静脉输液和病情危重的新生儿，已经在临床儿科中得到广泛应用，逐渐成为新生儿急救和输液给药过程中一种重要途径[2]。此疗法主要应用于危重症新生儿维持机体营养和监护治疗中，与此同时还可以保证新生儿静脉通道通畅，便于采集血液等相关检查。为了分析不同置管时间对新生儿的影响，本院以80例危重症新生儿为例进行对照研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将本院自2018年1月—2019年1月收治的新生儿危重症患者80例为临床观察对象，依据不同的脐静脉置管时间进行分组，即将出生30 min后接受脐静脉置管术的患儿作为实验组，将出生2～6 h接受脐静脉置管术的患儿作为对照组。实验组危重症新生儿40例，女21例，男19例;早产儿30例，足月儿10例;早产儿胎龄28～35周，平均胎龄(31.06±1.13)周;体质量1 300～2 000 g,平均体质量(1 890±136)g;足月儿胎龄38～41周，平均胎龄(40.13±0.54)周;体质量2 560～3 100 g,平均体质量(2 910±316)g。对照组危重症新生儿40例，女20例，男20例;早产儿29例，足月儿11例;早产儿胎龄27～35周，平均胎龄(31.09±1.11)周;体质量1 350～2 000 g,平均体质量(1 892±140)g;足月儿胎龄39～42周，平均胎龄(40.64±0.58)周;体质量2 562～3 140 g,平均体质量(2 920±311)g。2组患儿各项基本资料并无显著差异(P>0.05),可以进行比较。

纳入标准:2组患儿临床资料完整;家长同意参与本次研究，并签署知情同意书;患有持续低血糖、重度窒息等疾病需要开放静脉的新生儿。排除标准:合并腹膜炎、坏死性小肠结肠炎、脐突出、脐炎的病症新生儿;临床资料缺失;中途退出。

1.2 方法

在置管之前，应向患儿家属讲解相关知识，说明脐静脉置管术的优势，如减少高渗液体外渗、反复静脉穿刺等情况的发生，指导患儿家属签署知情同意书;预热新生儿远红外辐射台，做好患儿皮温监测，保证室内温湿度适宜，光线充足，并准备好简易呼吸器、新生儿高频呼吸机、监护仪等抢救设施。

协助患者取仰卧位，并将患儿四肢固定在辐射暖床上，严密观察其呼吸、心率、氧饱和度等生命体征。常规消毒患儿脐带残端和脐部周围皮肤，切断多余脐带，留1.0 cm脐带残端，并保证其断端平整。导管型号为美国UTAH-脐血管导管，若患儿体质量超过1 500 g则选择5.0型号导管，若患儿体质量不超过1 500 g则选用3.5 Fr型号导管。将导管使用浓度为3 U/mL的生理盐水肝素充满，其插入深度(cm)为患儿体质量(kg)的1.5倍与5.6相加之和。在插管时方向略微倾向患儿右侧，动作要尽量轻柔，插至预期深度后将插管系牢并对脐带残端实施缝合。对患儿进行X线片检查，确定导管是否成功，插管位置是否正确。如果导管的头部在门静脉、膈下、肝脏静脉位置，则表示插管失败，将其拔除，使用肝素钠进行冲管，并取1 cm残端送至培养。

1.3 评价标准

评价治疗效果、平均留置时间、置管成功率、留置时间超过1周的例数比率、并发症发生情况(包括液体外渗、静脉炎、导管滑出、导管断裂、穿刺点外渗、感染、手臂肿胀等)[3]。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组危重症新生儿治疗效果比较

实验组危重症新生儿治疗有效率高于对照组,2组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 2组危重症新生儿治疗效果比较[n(%)]

与对照组比较,*P<0.05。

2.2 2组危重症新生儿并发症发生情况比较

对照组危重症新生儿有1例发生感染,2例发生静脉炎，发生液体外渗和导管滑出患儿各3例，并发症总发生率为22.50%(9/40),实验组危重症新生儿仅有1例发生感染,1例发生静脉炎，并发症总发生率为5.00%(2/40),2组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 2组危重症新生儿并发症发生情况比较[n(%)]

与对照组比较,*P<0.05。

2.3 2组危重症新生儿置管成功率、留置时间超过1周例数比率比较

实验组危重症新生儿置管成功率高于对照组,2组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 2组危重症新生儿置管成功率、留置时间超过1周患儿比例比较[n(%)]

与对照组比较,*P<0.05。

2.4 2组危重症新生儿平均留置时间比较

对照组危重症新生儿平均留置时间为(9.64±1.03)d,实验组危重症新生儿平均留置时间为(13.06±1.66)d,2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

危重症新生儿病情严重，受疾病或早产先天发育不全等因素影响会导致并发症，所以积极对其实施抢救，并有效预防并发症发生，准确、快速建立静脉通路，从而提供必需的营养供给、可靠稳定的输血、输液在保证患儿救治效果和生命安全方面具有重要意义[4]。但是新生儿血管、皮肤较为细嫩，往往会导致中心静脉置管穿刺失败，加重患儿痛苦，加上早产儿通常需要输注血管活性药物、静脉营养液等特殊类药物，如果使用外周静脉进行给药极易诱发静脉炎，甚至导致皮肤坏死情况，降低患儿治疗效果;而脐静脉具有管径粗、管壁厚等特点，是胎儿与母体的连接通道，其置管方法更加简单，可以显著提高置管成功率，减少患儿痛苦[5]。本研究为了进一步保证患儿临床疗效，危重症新生儿置管之后也应进行相应护理。

在导管维护方面，患儿穿刺成功之后，将其放置在暖箱中，并在暖箱外或上方做好“脐静脉置管”警示标识，从而提醒护理人员加强护理，严格遵守无菌操作原则，防止导管滑脱、感染等意外事件的发生，并详细观察管道是否通畅，在相关记录表格或记录单中准确记录贴膜更换时间和置管深度。输液药物的配置过程中，护理人员应详细掌握每种药物的配伍禁忌和适应证，以免引起患儿输液反应或产生结晶导致导管堵塞[6]。使用静脉输液泵时，应动态调整和控制输液速度，以免发生肺水肿。每天定时更换静脉延长管，并注意观察是否有渗液、渗血情况。妥善固定去静脉导管，如果因病情需要患儿采取俯卧体位时，应注意观察避免导管受到压迫;更换垫单时或为患儿擦身、测量体质量时，护理人员应尽量动作轻柔;更换肝素帽、三通管、输液管路时应将各个接头处拧紧，以免输液导管脱开。在各项操作完成后，应仔细检查其静脉导管的外露长度和固定情况[7]。

在脐部皮肤护理方面，新生儿皮肤通透性较高，且角质层尚未发育成熟，所以皮肤受到损伤的风险性也非常高[8]。在脐静脉置管之后，若使用贴膜直接对导管加以固定，极易导致医用黏胶相关性皮肤损伤，所以在固定导管时，可以先在患儿腹部位置贴康惠尔水胶体敷料，对腹部皮肤加以保护后在水胶体敷料上放置导管，最后使用3M胶带加以固定[9]。水胶体敷料组成成分包括人造弹性体、胶体基质等黏性材料、CMC和羧甲基纤维素钠等水胶体组成的，是一种功能性敷料，其表面的半透膜结构允许水蒸气和氧气交换，可以避免发生交叉感染，有效降低患儿感染发生率[10]。在贴膜揭除时，应在其周围使用康乐宝“黏胶去除剂”进行润湿后再揭除，从而避免患儿皮肤受到损伤[11]。

在并发症预防方面，脐静脉置管和拔管时极易因为导管滑脱没有及时发现或脐带结扎不紧导致脐出血，因此，在脐静脉导管留置24 h内，护理人员应严密观察患儿脐部情况，确定其脐带残端是否有渗血;观察腹部皮肤情况、下肢血液循环情况，确定是否发生腹胀及其严重程度，以免发生坏死性小肠结肠炎[12]。脐静脉置管是一种深度静脉导管置管，作为常见并发症之一，导管相关性血流感染(CRBSI)与经常断开导管连接给药、患儿免疫功能低下、胎龄小、为严格遵守无菌操作原则等有关。因此护理人员应严格执行手卫生规范，严密观察患儿C-反应蛋白、血常规、精神反应及状态的变化情况，及时发现和处理感染征象，从而保证患儿治疗效果[13]。

脐静脉导管通常根据患儿实际情况保留1～2周，护理人员应在患儿身体情况允许下尽早将导管拔除，在拔除导管时，应先对脐部及其周围皮肤使用含碘纱布进行消毒，将缝线剪断，缓慢拔除脐静脉导管，若怀疑存在导管相关性血流感染情况时，应保留导管尖端进行细菌培养[14]。导管拔除后，如果患儿脐部没有活动性出血情况发生，则可以使用无菌纱布加以覆盖。之后每天清晨使用浓度为75%的酒精对脐部进行消毒，直至患儿残留脐带脱落[15]。

本研究主要分析了不同脐静脉置管时间对危重症新生儿的影响，将早期实施脐静脉置管术的患儿作为实验组，晚期实施脐静脉置管术的患儿作为对照组，结果显示，实验组患儿的导管平均留置时间较对照组更短，导管留置超过1周的患儿例数更少，且感染、静脉炎、导管滑出、液体外渗等并发症总发生率更低，治疗有效率和置管成功率均更高，表明危重症新生儿采用脐静脉置管术具有较好疗效，且尽早置管可以进一步促进患儿康复，提高置管安全性。

综上所述，在新生儿危重症救治过程中应用脐静脉置管术可以有效提高临床疗效，且与晚期置管相比，早期置管成功率更高，可以有效缩短患儿留置时间，有利于危重症新生儿的救治和监护。