股骨近端防旋髓内钉早期手术对老年股骨转子间骨折患者预后的影响

邵 芳

(重庆市奉节县人民医院 骨科,重庆,404600)

老年股骨转子间骨折是指60岁以上患者因骨质疏松等因素所导致的髋部骨折，受年龄及高血压、糖尿病等其他疾病的影响，愈合率极低，致残及病死率较高[1]。临床中常采用股骨近端防旋髓内钉(PFNA)手术治疗老年股骨转子间骨折，可有效缩短卧床时间，促进预后恢复[2]。但目前对行PFNA手术治疗的最佳时机尚存有争议，有学者认为，早期行手术可以促进早期进行功能恢复锻炼，减少出血量，缩短住院时间。同时，也有研究[3-4]显示，老年骨折患者合并多种疾病，早期行手术极易造成创伤负担，不利于预后恢复。本研究以100例老年股骨转子间骨折患者为研究对象，探讨PFNA早期手术对患者的疗效及预后的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1月—2019年1月本院收治的老年股骨转子间骨折患者100例作为研究对象。纳入标准:患者年龄≥60岁;均确诊初发性低能量损伤导致的股骨转子间骨折;Evans 分型为Ⅱ～V型;所有患者及其家属知情同意并签署知情书。排除标准:① 确诊仅为单纯的大转子或小转子、转子下骨折;② 具有多发恶性肿瘤性骨折、陈旧性骨折，非跌倒性损伤;③ 需对患者侧髋置换股骨头手术;④无法进行PFNA手术治疗。

按照行PFNA手术时间的不同分为2组。观察组50例，男34例，女16例;年龄61～95岁，平均(79.33±5.95)岁;合并症:5例合并高血压,7例合并糖尿病,8例合并冠心病,5例合并脑血管疾病;Evans分型:8例Ⅱ型,10例Ⅲ型,25例Ⅳ型,7例V型。对照组50例，男30例，女20例;年龄60～97岁，平均(81.35±6.15)岁;合并症:7例合并高血压,6例合并糖尿病,99例合并冠心病,4例合并脑血管疾病;Evans分型:6例Ⅱ型,9例Ⅲ型,28例Ⅳ型,7例V型。2组患者性别、年龄等一般资料无显著差异(P>0.05)。

1.2 方 法

所有患者均给予PFNA手术进行固定治疗，具体操作如下。

① 术前常规行常规X线检查骨密度情况，给予患者50 U低分子肝素钠以减少血栓风险,1次/d,术前24 h内禁用。采用美国麻醉学医师协会(ASA)分级，根据患者具体情况给予不同麻醉方式，身体状况较差患者给予硬膜外麻醉，其他均给予全麻方式。同时需在手术前对合并其他疾病患者进行病情控制，将血压、血糖等维持在正常水平后行FNA手术,30 min前给予抗生素以抑制感染。

② 术中取患者仰卧位，屈膝固定外展健侧下肢屈髋，牵引固定患肢，透视确认骨折部位，完成复位。消毒后，以大转子为正位，顶点向近端延伸5 cm,侧位即为前中1/3交界处，置入导针再次完成透视确认。打开股骨皮质，远端扩髓至相应直径，近端至117 mm,利用瞄准器，螺旋刀片打入，尽可能靠近股骨位置。必要时可选择显露骨折部位，用骨钩等工具给予克氏针维持骨折位置。完成固定术后需密切监测患者术中输血及出血等情况，记录手术时间。

③术后积极给予患者镇痛药物及抗生素，服用抗生素时间应短于2 d,且术后第2天可根据患者情况进行患肢活动锻炼，如有感染情况出现，需根据患者血液白细胞情况决定能否继续使用;术后12 h给予常规剂量低分子肝素5 U,维持注射2周，同时给予双肢压力波及抗骨质疏松治疗。监测患者血氧饱和度，及时补充血容量，根据患者手术恢复情况合理安排患者活动时间。

1.3 观察指标

比较2组手术时间、术中出血量及输血量、住院时间、住院费用情况;比较2组患者术后6、12个月Harris髋关节功能评分、术后并发症发生情况及病死率。Harris髋关节功能评分满分100分,≥90分以上为优,80～<90分为良,70～<80分为尚可,<70分为差。优良率=(优+良)/总例数×100%

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组患者相关临床指标比较

观察组手术时间、术中出血量、输血量、住院时间及费用均显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 2组Harris髋关节功能评分比较

观察组术后6、12个月的Harris髋关节功能评分显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表1 2组患者相关临床指标比较

与对照组比较,*P<0.05。

表2 2组Harris髋关节功能评分比较 分

与对照组比较,*P<0.05。

2.3 2组Harris评分优良率比较

术后12个月，观察组Harris评分优良率高于对照组(P<0.05),见表3。

2.4 2组患者术后并发症比较

观察组术后并发症发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 2组Harris评分优良率比较[n(%)]

与对照组比较,*P<0.05。

表4 2组患者术后并发症比较[n(%)]

与对照组比较,*P<0.05。

2.5 2组患者术后病死率比较

术后随访12个月，观察组死亡2例，病死率4.00%,对照组死亡3例，病死率为6.00%,2组比较差异无统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

老年股骨转子间骨折不仅使老年患者的生活受到严重不良影响，同时合并症、创伤以及骨质疏松问题导致老年髋部骨折致死率极高。研究[5-6]资料显示，1年内老年骨折病死率达到14%～26%,严重危及老年患者的生命安全。临床采用手术治疗老年股骨转子间骨折可以有效改善患者髋关节功能，有效缩短卧床时间，尽早进行患者锻炼，能有效提高患者预后[7-8]。目前主要手术方式主要有动力宽螺钉(DHS)及PFNA,常用的固定术PFNA采用髓内固定方式，具有更高的稳定性，且能够有效抗旋转，从而降低股骨旋转等造成固定失败的风险，同时促进患者骨质密度增加，减少骨质流失，提高手术效果[9-11]。

目前，临床上对行PFNA的手术时机仍存在一定争议，普遍认为PFNA行早期手术能够有效促进患者关节功能恢复，减少并发症[12]，原因为早期手术可缩短患者卧床休养时间，降低压疮、感染及坠积性肺炎等并发风险，从而促进髋骨骨折术后恢复功能[13-14]。本研究中，早期治疗的并发症发生率显著低于48 h后行手术的患者，原因在于老年患者通常合并症较多，需长期卧床休养，从而造成创伤后生理病理功能变化，代谢、免疫均产生异常，电解质紊，从而引发更高的卧床并发症风险。早期手术一方面能够尽快完成患肢治疗，同时有助于缓解患者应激反应，从而减少全身炎症反应的发生，缩短住院时间，增加活动量，有助于预后恢复[15-16]。早期手术治疗患者手术时间更短，输血量及术中出血量更少，可能是由于老年患者一旦发生髋部骨折容易发生血肿机化，如不及时手术，患肢会产生大量纤维肉芽组织。由于患肢无法得到锻炼，肌肉易发生萎缩，关节韧带受损，影响股骨复位，从而增加手术时间，相应增加术中出血量及输血量[17-18]。本研究中，患者随访12个月发现，早期手术患者的Harris 髋关节功能评分优于延期手术患者，这可能是由于早期患者可以尽早下床进行关节功能锻炼恢复，从而增强了下肢肌力与协调性。

综上所述，老年股骨转子间骨折患者行PFNA早期手术，可以有效缩短手术和住院时间，减少术中出血量，促进髋关节功能恢复，改善预后。