基于马斯洛需求理论标准化病人在中医模拟问诊训练教学中的运用※

陈卓群 谢素君 万 幸 龙泳伶

（1 广州中医药大学教务处临床技能中心，广东 广州 510405；2 广州中医药大学中药学院，广东 广州 510405）

中医问诊是“诊治之要领，临证之首务”，可以收集到其他中医诊法所收集不到的信息，在中医四诊中具有非常重要的地位。正如《难经》所言：“问而知之谓之工，”临床经验丰富的医生往往通过问诊便能诊察症结并作出初步判断。为了掌握问诊这门中医临床技能，除了熟知中医问诊的内容，还要熟练掌握问诊的技巧，建立辨证的思维，才能通过问诊全面准确地获取病人资料。然而，一种技能的掌握离不开反复多次的训练，在目前的中医诊断学教学中，多注重理论而轻实践，多注重课堂讲解而缺乏练习指导。尤其在现代医疗资源紧缺、病人维权意识增强的环境下，医学技能的培训面临着越来越多问题。为了解决以上问题，90年代初，中国引入国外医学教育所用的标准化病人（standardize patient，SP）教学模式，并应用于医学及相关学科的教学及考核中。中医教学中引入SP稍晚于西医，但通过在中国期刊网上进行主题词检索，发现近年来SP在中医教学应用中越来越多，尤其在中医临床技能实训方面。由文章发表年度趋势上看，从2009年以前每年发表10篇以下，到2012年以来几乎每年10篇以上的增长（2015年除外），可见以SP作为模拟训练手段引入中医教学中得到越来越多的应用。

当前，模拟教学以其独特的优势成为一种新兴的教学方式且备受重视［1］；在中医的模拟问诊训练中，SP的应用也越来越得到认可和应用。例如，邹志东等［2］以41名中医本科生为实验对象，并随机分为2组，A组接受有SP参与的模拟问诊实验训练，B组不接受模拟问诊训练，进行问诊测试后结果显示，A组较B组在自我介绍、态度、语言、举止、问一般情况、主诉、现病史、个人史、全身症状、结束语，以及问诊的组织安排、系统性及问诊重点把握和诊断上等得分较高，且差异有统计学意义（P＜0.05）。但是目前研究多着重于SP应用于教学及考核中的效果探讨，少有关注学生的学习需求及主观感受。而从美国心理学家亚伯拉罕·马斯洛提出的马斯洛需求理论认为：“人类个体行为的内在动机是由多种不同性质的需要所组成的，需要是推动人们行动的强大动力，而环境又是诱发这种需要的催化剂”［3］。在健康中国战略背景下，创新医教协同体制机制、完善人才培养模式的医学教育改革中，建设以学生为中心、以行业需求为导向，以提升学生理论知识运用能力和动手实践能力为目标的医学实践课程模式成为众多医学院校实践技能课程建设的重要内容。

因此，基于马斯洛需求理论，将标准化病人运用于中医模拟问诊训练课程的教学效果，还应从是否可以激发学生学习兴趣，驱动学生学习需求，促进学生自主学习的角度考量。同时，了解学生在中医问诊模拟训练过程中的感受及学习的需求，有助于教师更好地在模拟教学过程中发挥SP的作用，更好地设计教学的内容和形式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2018年3月—4月，选取广州中医药大学针灸康复临床医学院2013级（七年制）、2014级针灸学专业学生作为调查对象，并满足以下条件：已完成《中医诊断学》课程学习；接受至少1次SP指导的中医模拟问诊训练。

1.2 研究方法

1.2.1 标准化病人的来源 广州中医药大学临床技能中心经过多年“客观结构化临床考试”方法的应用积累［4］，已初步形成了一支责任心强、具有一定教学水平和沟通能力的SP队伍，目前队伍人员稳定，且定期开展培训和考核。

1.2.2 教学案例的编写 《中医临床技能培训课》课程开设对象为中医临床专业（包括针灸专业）大四年级的学生，课程内容包括中医模拟问诊训练，训练课所需教学案例均来源于广州中医药大学第一附属医院内科、外科、妇科等临床病例，经专业教师结合教学大纲改编后形成课堂练习的案例。

1.2.3 中医模拟问诊训练的实施 通过SP进行案例情境演示，要求每一名学生在10 min内完成对SP进行中医问诊病史采集，然后SP对学生的问诊内容和沟通能力、人文关怀能力进行口头反馈评价。

1.3 问卷发放 以学生自愿参加为原则，借助网络平台“问卷星”（https://www.wjx.cn）发放问卷。学生通过无记名模式回答。根据目前未进入临床实习的本科生进行中医问诊时常见错误及教师在中医问诊教学中的常见问题，参考SP应用于中医诊断学课堂教学的效果，设计出《中医模拟问诊训练调查表》。问卷共有17道题，主要围绕学生基本情况、教学方式、师资队伍、希望学习的能力、希望获得的帮助等方面展开。

2 调查结果与分析

本次调查共发放196份问卷，回收196份答卷，其中有效问卷196份，有效回收率为100%。

2.1 学生基本情况 参与答卷的196名学生中有58位男生（占29.59%），138位女生（占70.41%）；其中有131位学生有过在各类学生组织中担任干部的经历（占66.84%）。对于自身学习成绩的评价，认为自己成绩达到“很好”标准（班级前10%） 的人数为14位（占7.14%），认为成绩为“好”有47位（占23.98%），认为成绩“一般”有113位（占57.65%），还有22人选择“不满意”（占11.22%）。见图1～3。

图1 性别比例

图2 学生干部比例

图3 学生成绩自我评价

2.2 学生接诊的心态和能力 对于面对病人是否会紧张的问题，84.69%选择是“会”。在第6题假设场景中，病人紧张地反问医生病情的严重程度及预后，25.51%的学生选择“很紧张，因为所学的不足以判断病情的轻重”；15.82%选择“很无奈，只好跟他说自己只是学生，无法判断”；89.29%选择“虽然自己无法判断病情轻重，但是也会同情地宽慰一下病人”，还有4%选择“直接忽略”。而对于现阶段，同学们认为在问诊中自身不足的方面，有63.78%选择“问诊内容的条理性”，72.96%选择“问诊内容的完整性”，35.71%选择“自信心”，30.61%选择“与病人的沟通技巧”，23.98%选择缺乏结束语，还有“与病人的目光交流”“让病人准确地理解你的提问”“尊重病人、使用尊称”分别占18.37%、19.9%、3.57%。见图 4～6。

图4 学生面对病人紧张度

图5 模拟情景中学生表现

图6 学生希望提高的问诊能力

2.3 学生对中医问诊的学习情况 问及从课堂及书本中学习的问诊知识，46.94%的学生认为知识点多，问病史也很有用；45.41%的学生认为知识点多，但是还是不会问病史，7.65%的学生认为问诊是“需要在临床上锻炼出来的，书本上的知识没什么实用性”。与西医问诊相比较，134位同学认为中医问诊与西医问诊有所不同，占70.41%；不同之处，80.61%的同学认为体现在中医十问歌的内容；72.45%认为体现在病人的生活习惯（作息、饮食偏好、运动等）；69.39%认为是病人的体质；67.68%认为是病人的情绪；56.63%认为有病人生活、工作环境的影响；44.9%认为中医的特色更多体现在望、闻、切其他三诊中。见图7。

图7 学生认为中医问诊所需内容

2.4 学生对中医模拟问诊教学的态度和看法 经调查，80.1%的学生喜欢这种模拟问诊的教学方式，19.39%选择“还不清楚，但有兴趣多尝试”；98.47%愿意继续参加这种SP参与的模拟问诊训练。同时，学生也对SP及课程提出了进一步的意见：20.92%的同学认为问诊的病例应该更加典型，48.47%认为病例的种类应该更加丰富，19.39%希望SP反馈更详细，11.22%希望“SP老师的表演更加形象”。在108条后台学生留言建议中，包括病例的进一步丰富（10/108），SP的扮演更加逼真（10/108），包括神情、语音语调、借助道具、对话中多掺杂一些无关信息等，SP老师的反馈更详细（4/108），加入中医舌象脉象、小儿指纹等信息（2/108）。

3 讨论

本次调查对象均未进入临床实习阶段，学生普遍表示，面对病人时会有紧张的情绪。尽管有超过一半的学生曾在学校参与过学生活动并担任过干部，有一定的人际交往能力；而且绝大部分学生认为自己的学习成绩在“一般”或以上，在课堂已学过相关的问诊相关知识。但从调查中发现，学生对于如何正确与病人进行人际交往尚无清晰的认识。由于从本科阶段到临床实习阶段，学生经历的是身份的转变、学习方式和学习内容的改变，需要做好思想准备及适应的过程。往往存在刚上临床的实习生知识储备不充足、临床经验不丰富的现状与病人期待接受准确诊疗、优质服务的矛盾，如何运用本科课堂上有限的知识在符合医疗常规的前提下接诊病人、采集信息、构建初步的中医临床思维，的确是本科生临床实习的重点和难点。尤其面对特殊疾病或者心理负担重的病人时，医学生能否适当运用技巧实施有效的医患沟通，能否给予病人安慰及正确的健康引导，能否协助上级医生与病人及家属达成诊疗方案的共识，都是本科学习的课堂上、甚至教材上从未传授过的知识和技能。

此外，大部分学生认为在问诊中需要提升的方面有问诊内容的完整性、条理性，相当一部分学生认为自己缺乏自信心、与病人的沟通技巧因而影响问诊的效果。也有学生意识到合适地运用结束语、目光交流、与病人的有效沟通都是自身不足的地方。反观课堂教学，发现以上学生认为需要提升的内容正是传统课堂教学中未向学生传授的内容。无论是《中医诊断学》还是《诊断学》的课堂及教材中，在问诊教学中注重问诊的内容，却极少涉及如何组织问诊的内容。尽管有“主诉”“现病史”“既往史”“个人史”“家族史”等框架的铺陈，但缺乏临床沟通细节及技巧的介绍。学生所学的只是纸上谈兵的理论框架，却仍无法以医学生的身份准确而完整地采集病史，这便是多数学生学习中遇到的另一矛盾：课堂知识与临床运用的矛盾，零碎而不实用的理论知识不能运用于临床并解决临床问题。因此，将标准化病人运用到中医模拟问诊的训练中，营造临床的模拟场景让学生感知到中医问诊的具体实施过程，搭建实践与理论的桥梁，让学生自主地学习如何将书本知识转化为临床技能，在此种训练中学生从旁观者变换为参与者，更有利于培养学生的自信心和责任心。

中医学是一门实践性很强的学科，有学者研究发现，中医问诊的过程也是潜在治疗的过程，在中医问诊中，紧绕“整体观念”“审证求因”“辨证论治”的原则，求索个体化的治疗方案，通过建立良好的医患关系、提高患者依从性、心理干预、药物等多种要素结合的复杂干预治病［5］。相较西医问诊，大部分学生认为中医问诊具有自身的特色，包括十问歌的内容、体质、个人生活习惯等，这些都是中医个体化治疗的前提，需要带教老师在中医问诊的教学及实践中加以引导。但也有的同学认为中医特色更多地体现在望、闻、切三诊中，从中反映出同学们对中医问诊的认识还不够清晰，对中医问诊过程中医师建立的中医辨证思维还不够明确。其实中医药事业发展中，名医经验的传承是永葆中医活力的内在动力，而在名医经验传承中，名医的思维认知方式是精髓所在［6］。而思维认知往往从名医的问诊、治法、处方中可见，问诊是中医学生学习名医经验的途径，也是构建辨证论治思维的根基。因此，在中医模拟问诊训练中，初期要求学生掌握问诊内容的完整性、条理性，随后引导学生构建中医临床思维，方能使学生真正领会到中医问诊的魅力所在。

基于马斯洛需求理论，人的成长的内在驱动在于需求。从本次研究中发现，将SP引入中医模拟问诊训练中是中医问诊教学的有益尝试，超过八成的学生表达了对这种教学模式的喜爱，超过九成的学生希望能继续体验这种模式的学习。学生们与SP老师的模拟问诊过程中锻炼了问诊的能力，也从老师的反馈中认识到自身的不足。相应的，学生对SP及模拟训练也“寄予厚望”：希望SP老师演得更像、反馈更多；希望病例更加完善及丰富；希望能增加信息量、设计得更符合临床。学生们的学习热情高涨，也希望从中医模拟问诊训练中学到更多的临床受用的技能。因此在今后问诊训练课的设计中，可更多从典型病例或者典型病人入手，通过典型病例巩固理论知识，培养临床思维；通过典型病人指导学生恰当地进行医患沟通，从问诊内容、技能、思维、医患沟通等方面开展教学与练习。