加味真武汤治疗阳虚水泛型充血性心力衰竭临床观察

王宇宏 李文杰

充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)简称心力衰竭，是指多种因素引起的心脏结构或功能性疾病导致心脏的收缩功能和舒张功能发生障碍而引起的一组综合征，其主要表现为呼吸困难、物理及体液储留[1]。心力衰竭已成为人们越发关注的严重影响健康的疾病之一。中医认为心力衰竭以阳气虚衰为本，阳虚不能温化水湿，水湿停于体内为标。本研究以真武汤为主方，辨病与辨证相结合，中西医结合治疗心力衰竭(心功能在Ⅱ级～Ⅲ级)，取得了很好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料所有CHF病例皆来自辽宁中医药大学附属医院门诊就诊患者，共计54例。54例患者随机分为对照组和治疗组。治疗组28例，其中男15例，女13例；年龄51～78岁，平均为(59.8±13.8)岁。对照组26例，其中女14例，男12例；年龄53～79岁，平均为(59.4±14.0)岁；2组患者在性别、年龄、心功能分级等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[2]阳虚水泛型辨证标准。临床表现出胸痛、胸闷、心悸、气短症状，动则喘息，不可平卧，下肢浮肿，肢端寒冷，小便短少，舌质黯淡，苔白滑，脉细促或结代等症状。CHF西医分级标准参照美国纽约心脏病学会 (New York Heart Association，NYHA) 的心功能分级方法进行分级。Ⅰ级：患者有心脏病，但日常活动量不受限制，一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动轻度受限制。休息时无自觉症状，一般体力活动引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅲ级：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但轻于一般体力活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心力衰竭症状，体力活动后加重。

1.3 治疗方法对照组以常规西药治疗：呋塞米片(上海朝晖药业有限公司)20 mg，每日2次口服；螺内酯片(杭州民生药业集团有限公司)20 mg，每日2次口服；单硝酸异山梨酯缓释片(鲁南贝特制药有限公司)40 mg，每日1次口服；卡托普利片(中美上海施贵宝制药有限公司)12.5 mg，每日2 次口服；美托洛尔片(阿斯利康制药有限公司)12.5 mg，每日2次口服。治疗组在对照组治疗基础上加用加味真武汤(炮附片10 g，生姜10 g，猪苓20 g，白术20 g，泽泻20 g，茯苓20 g，白芍30 g，人参10 g，葶苈子15 g。以上药方煎煮取汁300 ml，1剂/d，分早晚2 次服用)治疗。2组患者均以14 d为一个疗程。

1.4 疗效判定标准

1.4.1 中医证候疗效标准显效：主次症基本或完全消失，治疗后证候积分为0分或减少≥70%；有效：治疗后证候积分减少≥30%；无效：治疗后证候积分减少不足30%[2]。

1.4.2 心功能分级疗效判定显效：心功能提高2级以上，症状、体征及项检查均明显改善；有效：心功能提高1级，但不及2级症状、体征及各项检查有所改善；无效：心功能提高不及1级，甚至恶化[2]。

1.5 观察指标观察治疗组和对照组患者治疗前后的中医证候、心功能、6分钟步行试验(6MWT)及射血分数(EF)的改善情况。

2 结果

2.1 2组患者中医证候疗效比较治疗后治疗组与对照组总有效率比较，有显著性差异(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者治疗前后中医证候疗效比较 (例，%)

注：与对照组比较，1)P<0.01

2.2 2组患者治疗前后心功能比较治疗后治疗组心功能改善较对照组明显(P<0.01)。见表2。

表2 2组患者治疗前后心功能比较 (例，%)

注：与对照组比较，1)P<0.01

2.3 2组患者治疗前后6MWT、EF比较治疗后治疗组与对照组比较，6MWT、BNP都有明显改善 (P<0.01)。见表3。

表3 2组治疗前后6MWT、EF比较 (例，

注：与对照组治疗后比较，1)P<0.01；与本组治疗前比较，2)P<0.01

2.4 不良反应2组患者在治疗期间均没有出现不良反应。治疗前后，血常规、尿常规以及肝肾功能检查均没有发现异常。

3 讨论

CHF属中医“水肿、喘证、痰饮”等范畴，病因病机为本虚标实，病变脏腑在心，同时与肺脾肝肾等脏器虚衰密切相关。心肾阳虚是CHF的主要病因[3]，阳虚水停是CHF的重要病机[4]。真武汤出自《伤寒论》，是张仲景为太阳表证过汗伤阳、少阴病阳虚水泛病证而设的名方,也是温阳总方[5]。后世用来治疗各种阳虚阴盛、水气泛溢之证，疗效显著，是治疗阳虚水停的经典方剂[6]。因其具有温阳利水之效，故以镇北水神“真武”名之。用其治疗心力衰竭，方用茯苓、芍药、生姜各三两，白术二两，附片一枚(炮去皮破八片)。方中附片为君药，大辛大热，温肾助阳，以化气行水，兼顾暖脾土以温运水湿，更有“病痰饮者，当以温药和之”之意。饮为阴邪，得温则行，得寒则凝，“阴得阳助则化”，故以附片为君药；白术性温味甘苦，健脾燥湿，杜绝生湿之源；茯苓渗湿健脾，使已成之湿从下而去，所谓“通阳不在温，而在利小便”即是此意。茯苓和白术共奏健脾利湿之功；生姜温散，助附子温阳散寒，助茯苓、白术以散水湿；白芍苦酸微寒，利小便以行水气，柔肝以止腹痛；葶苈子泻肺平喘利水。附子配生姜，辛温发散，走而不守，使水湿之邪从小便而出，外从肌表而解。方中之所以配用有酸敛之功的白芍，一是方中附片、生姜、白术等温燥之品，加少量白芍使之温而不燥，不致伤阴；二是方中白芍燥湿，茯苓利湿，生姜散湿，过度利湿容易伤阴，故配以白芍养阴和阳，使阴阳互根。真武汤在补阳制水药中佐入酸敛护阴之品，使阳得复，水得治而阴得护，补阳而不亢，护阴而不敛邪，阴阳互根，水火相济，妙在其中。诸药合用[7]，温补肾阳，强心利水，标本兼治。现代药理研究发现[8]，真武汤有强心利水、扩血管和改善血液循环、降肌酐、降尿素氮等作用，可减轻心脏负荷[9,10]，明显提高心脏舒缩功能。以“益气温阳”法为原则进行中药组方，可以从能量代谢方面明显改善心室重构或者提高心肌细胞的活性，降低CHF患者心肌细胞的凋亡率[11]。通阳法治疗CHF，可明显降低心力衰竭患者的血浆脑钠肽(Brain Natriuretic Peptide，BNP) 水平，并提高患者的生存率，同时明显改善患者心肌供血，延缓心室重构[12]。真武汤可以使CHF患者每分钟搏出量(SV) 及心输出量(CO) 等心功能以及生活质量得到有效改善[13,14]。动物实验研究表明，附片与人参合用，能够有效提高血液中IL-10表达水平，抑制炎性因子的表达，能够明显改善心衰大鼠心功能水平[15]，真武汤能够明显降低心力衰竭大鼠血清AngⅡ及ALD水平，逆转心室重构[16]。本研究表明，加味真武汤能够明显改善患者的临床症状，提高心功能及6MWT。说明加味真武汤不仅能提高患者的短期疗效，而且还能改善患者的远期治疗效果，提高患者的生活质量，体现了中医治病求本的理论精髓。因此对于CHF的系统规范治疗具有重要意义，值得进一步推广。