硝酸银联合肿意膏湿性贴敷治疗CT对比剂外渗患者的临床观察*

杨荟平 徐敏敏 刘绍凡

（重庆市中医院，重庆 400021）

随着CT增强扫描的日益普及，CT对比剂的使用率也逐年上升，CT增强扫描过程中需要使用高压注射器注入非离子型CT对比剂，而使用中常见的不良反应包括对比剂外渗和对比剂过敏反应［1-2］。其中，对比剂外渗发生率为0.10%～2.38%［3-6］，外渗量通常为10～100 mL［7］，高渗性的碘对比剂外渗早期表现为肿胀、剧痛，进而发展到整个肢体肿胀，可出现皮肤颜色苍白、水泡形成、皮温下降、局部麻木，严重者可发生筋膜间隔综合征和局部组织坏死等［8］。目前针对CT对比剂外渗后的处理方法较单一，效果也差强人意。中医外治具有“简、便、廉、验”之特点，笔者将西药与中药相结合应用硝酸银联合肿意膏湿性贴敷治疗CT对比剂外渗患者，疗效满意。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：外渗性损伤程度的判断标准［9］为Ⅰ度，局部有灼热感及轻微疼痛和水肿，外渗量＜30 mL；Ⅱ度，局部灼热感、疼痛和肿胀明显，可触及动脉搏动，外渗量30～60 mL；Ⅲ度，剧痛，局部肿胀明显，且范围大，肢体关节活动功能障碍，动脉搏动不明显，局部皮肤可出现水泡，甚至组织坏死，外渗量＞60 mL；患者及家属均签署知情同意书；经医院伦理委员会批准。2）排除标准：应用其他药物引起静脉炎者；有意识障碍或精神疾病者；患有外周血管疾病者；已知对本次研究用药过敏者；不愿参加本研究者。

1.2 临床资料 选取2017年6月至2018年12月期间在本院放射科发生CT对比剂外渗患者40例，采用SAS软件随机将患者分为对照组和治疗组各20例。对照组患者中男性7例，女性13例；年龄28～68岁，平均（42.50±8.70）岁；外渗程度为Ⅰ度5例，Ⅱ度12例，Ⅲ度3例。治疗组中男性9例，女性11例；年龄30～71岁，平均（43.70±8.40）岁；外渗程度为Ⅰ度3例，Ⅱ度13例，Ⅲ度4例。穿刺静脉均为右上臂浅静脉。两组患者临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 两组均采用基础治疗。1）采取抬高患肢，CT对比剂外渗后24 h内使用冰袋冷敷外渗肿胀部位，24 h后进行热敷。2）标准张力性水泡处理：用0.9%氯化钠注射液棉球擦洗张力性水泡表层及周围组织，小于2 cm水泡不需抽液，大于2 cm的水泡用无菌注射器在水泡最低部位抽净水泡内渗出液，保留水泡皮肤，用无菌干棉签从水泡的顶部至底部轻轻地按压，让泡壁贴于皮肤。对照组根据CT对比剂外渗造成的外渗病变范围选用大于外渗区域上下界3 cm的4～5层湿透的50%硫酸镁纱布湿敷。如果外渗区域已有张力性水泡破溃则避开破溃的水泡。备大号注射器不定时抽吸50%硫酸镁溶液滴于见干的纱布上，每天滴液数次，以纱布湿透为度。治疗组选用大于外渗肿胀区域的上下界3 cm的2～3层无菌纱布1张浸泡于0.5%硝酸银溶液中，充分湿润后，将纱布湿敷于创面，备大号注射器不定时抽吸硝酸银溶液滴于见干的纱布上，以纱布湿透为度。每日湿敷30 min之后另取1张2～3层的无菌纱布将油性而质软的肿意膏（重庆市中医院院内制剂，渝药制字Z20051117）均匀敷于纱布上，厚度为2 mm，面积大于外渗区域上下界3 cm。之后将敷好的肿意膏纱布重叠覆盖于硝酸银纱布上，表面再用绷带包扎固定，每24小时换药1次。患肢严重肿胀，怀疑有筋膜隔综合征者只湿性贴敷，不用绷带包扎。两组共治疗5 d。

1.4 观察指标 1）肿胀值。分别于治疗前及治疗后第1日、第3日、第5日在同一时间段内用软尺分别测患肢周径与健侧周径，计算肿胀值。肿胀值测量方法为在患肢最肿胀处测量肢体的周径，同时在健侧肢体同一水平测量正常肢体周径，肿胀值=患肢周径－健肢周径。2）疼痛分级采用数字疼痛分级法（NRS）。根据疼痛程度分为：无（0分）、轻度（1～3分）、中度（4～6分）、重度（7～10分）。于治疗前及治疗后第1日、第3日、第5日观察记录。3）疗效标准。治愈：水泡结痂脱落，创面干燥愈合，局部无肿痛，皮肤弹性、颜色恢复正常。显效：水泡消退≥70%，＜95%，创面无明显渗出，局部无红肿，皮肤皱纹出现，皮温正常。有效：水泡消退≥30%，＜70%，创面少量渗液，局部稍红肿、轻微疼痛。无效：水泡未消退或＜30%，渗液明显，局部红肿疼痛，或有创面感染，或有新的水泡形成。总有效率=（治愈+有效+显效）/总例数×100%。

1.5 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（）表示，采用百分比（%）及χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组治疗前、治疗后1 d、3 d、5 d肢体肿胀值比较 见表1。治疗前及治疗1疗程，两组肿胀度差异不明显（P＞0.05）。治疗3、5 d，治疗组肿胀度明显低于对照组（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后肢体肿胀值比较（cm，±s）

表1 两组治疗前后肢体肿胀值比较（cm，±s）

与对照组同时期比较，△P＜0.05。下同

组别治疗组对照组n 20 20治疗前4.08±0.39 4.11±0.28治疗1 d 3.89±0.36 4.03±0.26治疗3 d 2.32±0.05△3.03±0.47治疗5 d 1.06±0.37△1.69±0.39

2.2 两组治疗前后NRS疼痛情况比较 见表2。治疗3 d、5 d，治疗组疼痛评分明显低于对照组（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后NRS疼痛情况比较（分，±s）

表2 两组治疗前后NRS疼痛情况比较（分，±s）

组别治疗组对照组n 20 20治疗前6.25±0.28 6.18±0.25治疗1 d 5.72±0.37 5.79±0.45治疗3 d 2.49±0.25△3.52±0.36治疗5 d 0.74±0.31△1.75±0.46

2.3 两组临床疗效比较 见表3。治疗组总有效率高于对照组，因样本量不足，未做统计处理。

表3 两组临床疗效比较（n）

3讨论

3.1 CT对比剂静脉外渗损伤机制 对比外渗是指CT增强注射时浅静脉血管破裂，致使对比剂渗出，渗入邻近组织间隙，导致组织充血、肿胀［10］。临床上造影剂的外渗主要与患者身体条件、护理人员穿刺及注射操作以及造影剂粒子等因素相关［11］。现代医学认为，对比剂静脉外渗损伤机制主要有3个。1）细胞毒性。对比剂外渗于外周组织，可产生局部急性炎症反应，并在外渗后24～48 h达到高峰。2）机械性压迫。外渗至局部组织的对比剂可产生机械性压迫，其压迫程度与外渗量直接相关。大量外渗可引起静脉外组织严重损害，严重者可导致患肢发生间隔综合征［12］。3）渗透作用。高浓度、高渗性的对比剂外渗于外周组织，使得局部组织渗透压增高，血管内皮细胞因脱水引起血小板聚集，后者通过释放前列腺素E1、E2等炎性趋化因子导致毛细血管通透性增加、白细胞浸润等炎性改变［13］。中医学认为，对比剂外渗属于血脉瘀阻、热毒内蕴。气血不畅，不通则痛，津液输布受阻肿胀，瘀血内蕴，蕴久化热，则局部产生灼热感，外达肌肤而成水泡［14］。

3.2 50%硫酸镁溶液应用于外渗中的药理作用及局限性 50%硫酸镁为高渗溶液，具有消肿、改善毛细血管及小血管痉挛的作用，临床上广泛应用50%硫酸镁湿敷对比剂外渗造成的肿胀，即是利用其高渗透作用达到消除局部组织水肿的目的。但在临床应用中我们发现：硫酸镁湿敷操作较繁杂，需护士或者患者多次反复地将外敷的纱布浸湿以保证湿敷的效果，且硫酸镁的疗效常受温度、浓度等因素的影响，如果溶液温度下降或在冬天使用，硫酸镁晶体极易析出，有效浓度降低，使消肿时间延长［15］。患者活动时湿敷的纱布易脱落，易污染床单和衣物，特别在冬季，使患者舒适度降低，依从性下降。硫酸镁湿敷起效较慢，原因是50%硫酸镁对抗CT对比剂的高渗状况的效力有限，湿敷后无法即刻控制水肿范围的扩大，且不具备抗炎、防治皮肤感染的功效，特别是当中重度外渗造成局部皮肤出现张力性水泡时。

3.3 硝酸银联合肿意膏湿性贴敷应用于外渗的药理作用 硝酸银具有收敛、杀菌和促进创面愈合的作用，硝酸银对淋病奈瑟菌特别敏感，对金黄色葡萄球菌、化脓性肺炎球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、沙眼衣原体等均具有较强的抗菌活性，其抗菌、抑菌能力强，且少出现耐药性［16］，几乎不吸收入体循环。肿意膏为本院自制膏剂，已在本院广泛应用于乳痈、跌打损伤、带状疱疹、腮腺炎等症，临床疗效确切，使用方便，患者依从性高。其主要组分是天花粉、大黄、黄柏、白芷、厚朴、石膏（煅）、红丹、姜黄、冰片等，菜油、凡士林适量。功能与主治：清热解毒、消肿止痛。天花粉有排脓消肿，清热泻火之功效；大黄泻热毒，破积滞，行瘀血，有抗感染作用，对多种革兰阳性和阴性细菌均有抑制作用；黄柏、白芷、冰片、石膏、姜黄抗炎、散郁火，清热凉血，消肿止痛；红丹活血化瘀、通脉舒络；菜籽油外用有局部止痛、消炎作用，可润燥杀虫、散火丹、消肿毒；凡士林是一种矿物蜡，不会被皮肤吸收，能在肌肤表面形成一道保护膜，使皮肤的水分不易蒸发散失，而且它极不溶于水，可长久附着在皮肤上，因此具有很好的保湿效果，能为重度外渗所致的水泡提供良好的湿性愈合环境，免除了护士或者患者需反复多次浸湿纱布的烦琐操作。硝酸银及肿意膏两者协同，标本兼治，硝酸银防治水泡破溃后感染，具有收敛和促进创面愈合的作用，肿意膏清热凉血，活血散瘀、消肿散结，解毒镇痛，可改善微循环、促进局部血液循环，减少局部炎性反应，减少血管渗出，缓解局部疼痛，同时有利于促进皮下渗出物的吸收。

3.4 硝酸银联合肿意膏湿性贴敷应用于外渗的优势与不足 目前尚无对硝酸银联合肿意膏湿性贴敷治疗CT对比剂外渗患者的报道。在对硝酸银联合肿意膏湿性贴敷治疗张力性水泡的研究取得阶段性成果的基础上，我们扩大了该治疗方式的临床适用范围，通过设立对照试验，旨在进一步佐证硝酸银联合肿意膏湿性贴敷的临床效果及其适用性。研究结果显示，硝酸银联合肿意膏湿性贴敷治疗CT对比剂外渗患者的消肿疗效更佳，消肿时间更快，患者的疼痛评分明显更低，治疗总有效率更高，特别是针对重度外渗导致的张力性水泡有明显的预防和控制感染的作用。本次对照试验尚存在不足之处，即样本量有限，还期待更大样本量和更多中重度外渗患者的出现，以指导我们更清楚了解此治疗方式的临床安全性和有效性。