医联体仁济南院样本

黄祺

仁济南院- 社区联合查房社区重症家庭病床患者。

“医联体”，中国新一轮医改中的最热词。

“医联体”在中国的大规模探索，始于2015年。4年过去了，各地医联体建设分别摸索出各自的经验，灵活多样的医联体模式让原本“自扫门前雪”的各级医疗机构“亲密”起来。

医联体建设的目的是提升基层医疗服务能级，均衡医疗资源，最终实现分级诊疗，缓解“看病难、看病贵”。至今，医联体建设仍处于发展阶段，既然是探索，就必然存在观念的不断更新、方式的不断改变。

三级公立医院在医联体建设中被委以重任，它们是医联体建设的主动发起者，它们需要在推进分级诊疗中发挥引领作用。一开始，部分三级公立医院仅仅将医联体建设视为指令性工作;后来，一些医院被诟病借医联体建设“跑马圈地”，被批评放任优质医疗资源的流失。

而如今，越来越多的三级公立医院意识到，医联体建设也是自身迈向高质量发展的需要。对于患者多、规模大的三级公立医院来说，如何应对分级诊疗实现后的发展压力，考题已经摆上了管理者的桌面。如果将医联体的目标设定为“三赢”——患者、大医院和医联体参与机构三者共赢，那么，无论是三级医院还是基层医院，都将表现出更大的主动性，患者的感受度也会更加明显。

浦江镇有一个特殊的情况，辖区内没有二级医疗机构，因此仁济南院与社区卫生服务中心的联动，就更加具有了探索性的价值。

放心留在社区，医联体给患者最大的承诺

上海市闵行区浦江镇居民55岁的陈女士，多年前被诊断为糖尿病，需要注射胰岛素治疗。虽然已经是老病号，但陈女士血糖控制却一直不好。今年年初，陈女士到闵行区浦江社区卫生服务中心挂了糖尿病专病护理门诊，这一天在门诊坐诊的，是上海交通大学医学院附属仁济医院南院的糖尿病专科护士。

经过检查专科护士发现，陈女士由于自己注射的方法不对，导致注射位置已经出现了淤青，影响了胰岛素的吸收，这才影响了血糖的控制。经过指导，陈女士找到了血糖不稳定的原因，也学会了正確的注射方法。

慢性病如今已经成为全世界最大的健康威胁，在中国，慢性病引起的死亡估计占所有死亡的89%。对死亡率贡献最大的慢性疾病，目前主要是心血管疾病、癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病四种疾病，像上海这样老龄化严重的城市，慢性病患者也是基层医疗机构主要的服务对象。

慢性病患者得到明确诊断后，就进入了疾病管理的阶段，从分级诊疗的要求出发，慢性病管理应该是基层医疗机构的任务，过去由于服务能力弱，患者遇到任何问题首先想到的是去大医院挂专家号。仁济医院南院通过与闵行区浦江社区卫生服务中心建立医联体合作平台，像陈女士这样的患者，在社区就解决了慢病管理的问题。

浦江社区卫生服务中心护士张靓告诉记者，每周四的糖尿病分级诊疗专家工作室，社区患者特别欢迎。仁济医院南院专家出诊时，浦江社区卫生服务中心社区医生、护士也一起跟诊，在门诊中向专家学习最前沿的专业知识和技能。“现在我们为社区患者提供的糖尿病慢病管理服务，更加规范。到基层医院看病效果好又方便，就诊的患者越来越多。”

医院- 社区日间手术联合随访模式，让回到家的病人更加安全。

浦江社区卫生服务中心主任李志勇介绍，2016年7月13日，“仁济南院—闵行浦江医疗联合体”正式启动。浦江镇有一个特殊的情况，辖区内没有二级医疗机构，因此仁济南院与社区卫生服务中心的联动，就更加具有了探索性的价值。

医联体建立后，双方通过信息互联互通，建立了双向转诊通道，医联体内社区患者获得优先挂号、优先就诊、优先检查、优先住院的服务;建立了 “仁济南院-社区”慢病管理平台和日间手术随访平台，实现医联体内患者健康档案、信息的互联互通、实时共享。双方合作在社区卫生服务中心逐步开设了糖尿病、心血管、眼科、妇科、中医科5个专家工作室和脑卒中、风湿病2个多学科诊疗（MDT）联合门诊，还设立老年科、肾内科、骨科、超声科等专病教学门诊，形成了全专联合的诊疗模式。陈女士就诊的糖尿病门诊，就是医联体合作成果之一。

“仁济南院—闵行浦江医联体”的另一个成果，可以用数据来体现：据上海市卫健委社区综合改革数据平台显示，2017年、2018年“仁济南院-闵行浦江医联体”的延伸处方数量位列上海市第一、第二。

延伸处方是2015年上海市医改推出的新政。由于大医院和基层医院药物目录不同，过去很多慢病患者为了开药，必须要去大医院挂号就医。新政规定，经家庭医生转诊至上级医院的签约居民，再回社区就诊时，可沿用上级医院专科医生开具处方，通过第三方物流免费配送至社区。延伸处方的数量，可以反映患者通过社区家庭医生转诊的数量，而医联体建设增加了浦江社区卫生服务中心对患者的粘性，优质的医疗服务把患者留在了基层。

回家有人管，医疗真正围绕病人

除了慢病管理，仁济南院还结合自身的特色，将日间手术与医联体工作相结合，给日间手术病人带来了更好的术后医疗服务。

仁济医院是国内最早开展日间手术的医院之一，仁济南院日间手术占比超过30%，其中，三四级手术占比接近40%。正常情况下，日间手术病人24-48小时内完成住院手术治疗后，经出院准备评估达到出院标准，就可以出院回到家里自行照护。

“仁济南院-同康医联体”专项技术人才导师制培养项目，公立医院为民营医院培养专业人才。

出院后的7-10天内，日间手术团队会对患者进行电话随访，做专业指导。患者出院回家到一个月后来院复诊之间有20-28天居家自我护理时间，这个时间段过去是日间手术病人术后医疗服务的“空窗期”。

仁济南院与浦江社区服务中心建立了联合随访制度。今年年初，一名五官科患者在仁济南院接受了局麻下行“耳垂病损切除术”，符合出院标准后从日间病房出院回家，与此同时这位患者的所有疾病信息和康复信息都已经传输到医联体内的社区医院信息平台上。

术后10天，社区医生对患者进行随访，发现患者耳部伤口处出现了红肿，并且有感染的迹象。社区医生了解到，患者很可能是回家洗头不小心沾到了水，才发生这些问题。社区医生立即向信息平台上传照片，并且对患者使用专科评估表单进行评估记录，电话联系仁济南院日间病房。日间手术患者管理人员接受到社区医生的信息后，马上联系五官科医生，通知患者到仁济南院五官科就诊。由于处理及时，2天后患者的手术位置就恢复了正常。

仁济南院护理部执行主任栾伟说，这位患者出现的情况，看起来是一个比较小的隐患，但很多术后并发症，往往就是一个小小的隐患没有得到重视而导致的。术后病人管理从三甲医院延伸到社区，管理时间从10天延长到一个月，医联体用一种高效的方式，最大程度地保障了术后病人的安全和治疗效果。

联合随访既提升了三级医院的社会效益，又加强了社区的医护专科能力。这种方式最好地发挥了三级医院和社区医院各自的优势，又将两端优势连接起来，让“医疗围绕病人”这一理念真正落地。

仁济南院常务副院长李劲介绍，仁济南院与浦江、浦锦2家社区卫生服务中心的联合，让三甲医院在区域中真正发挥了引领作用，通过整合资源和提升基层服务能力，携手实现对大浦江地区35万常住人口的健康全程管理。

“仁济南院-同康医联体”在社区医院开设骨科专家工作室，患者家門口看到专家。

据悉，截至2019年5月底，医联体双方已合作开展预约上转门诊患者1948人次、上转住院患者70人次;下转住院144人次。开展糖尿病眼病并发症筛查3841人次，60岁以上肺CT筛查1630人次，筛查出阳性患者137人。

首个三级医院-社会办医医联体，优质医疗不分“出身”

上海，是中国老龄化程度最深的城市，截至2018年底，上海户籍老年人口占户籍总人口的34.4%，80岁及以上户籍高龄老年人口占户籍老年人口的16.2%。三人中就有一位是老人，这样的现状让老年医护服务面临着很大的压力，一些人甚至刚进入中年就开始研究养老照护资源，“质优价廉”的老年医疗照护，成为城市服务新的增长点。

总体而言，上海老年医护服务供需落差很大，供给远远不足。

仁济南院所在的闵行区，是一个典型的老龄化社会，辖区内的同康医院及其下设的同心护理院都是医保定点单位，近年年门诊量达15万人次，设有1700张床位。尤其是同心护理院病房中的老年患者病情复杂、病种多样，对医院的服务能力提出了很高的要求。这家民营医院迫切希望三级医院的优质医疗资源能辐射到老年护理院，让老人和家属都能住得放心、安心。可是，公立三级医院是否愿意与社会办医机构成立医联体？这个问题也成为老年人医疗保障和推动区域内医疗品质共同提升的关键点，而仁济南院用实际行动对此做出回答。

2018年4月19日， “仁济医院南院-上海同康医院医联体”在闵行区政府、上海市和闵行区卫健委等领导见证下正式成立，成为沪上首家三级医院与社会办医机构建立的医联体。医联体成立后，仁济南院马上着手对同康医院医疗质量进行深入调研，实施专项改进，并积极开展老年学科相关医护人员规范化培训项目。

王敬宝是同康医院内科医生，6年前从一家公立基层医院跳槽到同康医院，日常他管理的基本上全部是老年病人，90多岁的很常见，他管过最大的患者有100岁。患者疾病以脑卒中、认知功能障碍、冠心病、老慢支等为主。

从今年3月开始，王敬宝每周到仁济南院老年科进修两天，参与老年科的病例讨论，还要跟着仁济南院老年科执行主任刘建平教授出门诊。与此同时，刘建平教授也定期出现在同康医院，出门诊、带教查房。一年的时间里，王敬宝跟着行业里的大专家“贴身”学习，在实践中不断积累经验。

“这半年，感觉收获特别大。过去我们遇到病情危重的病人，一般就是建议家属转院治疗，现在，一些危重病情我们自己的医生可以比较自信地处理，而且效果也很好。”王敬宝说。

同康医院护士李红梅，大专毕业后到同康医院做了护士。这个很有上进心的姑娘，非常珍惜到仁济南院进修的机会。仁济医院护理专业久负盛名，很多资深的护理专家在全国学界具有影响力，李红梅进修的仁济南院伤口造口专病护理门诊也是闵行区卫健委认证的“金牌护理门诊”之一。今年6月开始，李红梅在仁济南院护理专家的指导下开始系统的学习，除了理论知识，还要跟着导师出护理门诊、学操作。进修期间，经仁济南院护理部推荐，李红梅报名参加了国际伤口治疗师培训，她希望能够通过学习获得这一个含金量很高的专业执照。李红梅一边学习，一边将先进的护理理念和技术带回到同康医院，应用到工作中，并将学到的知识分享给同康医院其他护士。

仁济南院老年科执行主任刘建平在同心护理院查房。

医护人员流失严重，是民营医疗机构普遍的困境，很多优秀人才因为缺少学习机会、事业发展空间受限而离开民营医院。现在，仁济南院与同康医院的合作，不仅可以迅速提高民营医院的诊疗能力，也帮助民营医院留住了人才。同康医院党总支书记程洁介绍，同康医院医护人员离职率呈明显下降趋势，2019年上半年护士离职率仅为3%，远低于上海社会办医机构8%-37.4%离职率。另外，通过规范化管理指导，同康医院医疗业务收入合理增加，医保扣款下降，门诊均次费首次下降，患者满意度提升。同康医院获得闵行区2019年上半年护理质控检查结果第1名。

李劲告诉《新民周刊》，民营医疗机构目前占全国医疗机构50%以上，但其中绝大多数无论从医疗服务能力、质量和服务人群数量上，都远远低于区域内的公立医院，这对构建区域内医疗服务体系来说是较大的痛点问题。仁济南院作为三级公立医院，牵头构建区域医联体的初衷是为了同质化提升区域内整体医疗品质和服务能级，就是要把同康医院的医疗服务治疗带起来，通过人才培养和规范化管理指导来赋能民营医疗机构。为此，仁济南院-同康医联体专项技术人才培训项目（100万元/年），首批有13名学员，培训期为三年，仁济南院构建34人的医护专家导师库。李劲表示，虽然仁济南院医疗服务业务量大，医务人员的人均工作量已超过市级综合医院平均水平，但为了在构建完善的三级医疗服务体系中担负起责任，医院还是本着强烈的社会责任感，拿出了大量的优质资源。

围绕老人，仁济南院发挥老年学科群优势，牵头与区域内9家养老机构（集团）、养老院、康复医院、保险集团等建立“仁济南院医-康-养结合医联体”，包括复兴、永泰红磡、君康保险等机构，满足区域内不同层次、不同类型养老需求。

经过4年来积极探索，仁济南院已构建形成具有特色的“仁济南院1+X多种模式医康养结合医联体”，并在长三角地区建立专科联盟，形成与居民健康需求相匹配、功能互补、密切协作的区域整合型医疗卫生服务体系。

仁济南院的探索，得到了卫生主管部门的高度认可。闵行区卫健委主任杭文权在接受《新民周刊》采访时介绍，近几年闵行区医疗服务能级快速提升，与多元化的医联体建设有直接的关系。他介绍，仁济南院现在已成为上海市58个区域医疗中心之一，也是闵行区东部唯一的区域医疗中心，很好地担负起牵头建设分级诊疗医联体的重任。

此外，仁济南院护理学科对闵行区全区的辐射，也大大提升了整個区域的护理质量。为提高老年人护理质量，仁济南院牵头为老年照护从业人员免费提供美国AHA急救基本技能（BLS）培训，每年医联体各类培训超过1300人次，是“闵行区脑卒中护理工作体系”的唯一牵头单位，组建并启动“闵行区专科护理讲师团”，主办“闵行区首届基层护士长学习班”，培养基层养老照护护理管理人才80人。

仁济南院的医联体探索，充分体现了三级公立医院的公益性，以开放共赢的心态、以强烈的社会责任感不断引领区域医疗品质提升和发展，实现了医联体建设的初衷，实现了不同医疗需求的病人在不同层级的医疗机构就诊，改善了就医秩序，减轻了患者看病的负担。同时，仁济南院的医联体创新尝试，也为三甲医院未来发展，提供了新的思路。