腹腔镜胆总管探查术治疗胆囊切除术后复发或残留胆总管结石患者的临床效果

邹卫华

江西省丰城市人民医院 （江西丰城 331100）

胆总管结石患者在胆囊切除术后出现残留或复发胆管结石的概率较高，不利于患者的康复。以往临床常采用内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）+内镜下乳头切开（EST）治疗术后残余结石，但复发率较高，且易导致胰腺炎、胆管炎等并发症的发生，部分患者需中转开腹手术治疗，手术效果往往不佳[1]。随着腹腔镜技术的发展，胆囊切除术后再次行腹腔镜下胆总管探查术（LCBDE）可有效清除术后结石[2]。本研究探讨腹腔镜胆总管探查术治疗胆囊切除术后复发或残留胆总管结石患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取江西省丰城市人民医院2013年1月至2018年12月收治的60例胆囊切除术后复发或残留胆总管结石的患者作为研究对象，按照手术取石方式不同分成对照组和试验组，每组30例。对照组男16例，女14例；年龄25～75岁，平均（46.15±3.38）岁；距离上次手术时间1周至20年，平均（4.02±0.58）年。试验组男16例，女14例；年龄25～75岁，平均（46.15±3.38）岁；距离上次手术时间1周至20年，平均（4.02±0.58）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：经磁共振胰胆管成像（MRCP）和B超检查确诊为残留胆总管结石；对研究内容知情同意并签署知情同意书。排除标准：合并急性胰腺炎或胆管炎患者；在胆囊切除术后接受其他手术治疗患者；胆总管畸形或狭窄患者；合并肿瘤及心血管疾病患者；妊娠期及哺乳期患者。

1.2 方法

对照组采用ERCP+EST治疗：给予表面麻醉，行胆管造影检查，观察和记录结石在胆管的分布情况，探查结石的大小和数量；在内镜下沿12点钟方向切开十二指肠乳头括约肌，切口长度约0.5 cm，之后用网篮取出结石；用0.9%氯化钠注射液冲洗干净胆道，胆管造影下确认无结石残留后常规置管引流。

试验组采用腹腔镜胆总管探查术（LCBDE）治疗：采用四孔法在患者的脐下进行穿刺，建立二氧化碳气腹；置入腹腔镜，探查粘连情况，在无粘连区穿刺；使用超声刀分离肝脏面粘连组织，充分暴露肝十二指肠韧带和胆总管；纵行切开胆总管前壁，在胆道镜下使用网篮取出胆总管结石；较大结石可在碎石后取出；放置T管，间断缝合胆总管，在小网膜孔放置引流管。

1.3 临床评价

比较两组手术时间、术后住院时间、手术费用、并发症、复发率。并发症包括出血、穿孔、胰腺炎。随访3个月观察结石复发率。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组手术时间、术后住院时间、住院费用比较

试验组手术时间、术后住院时间、住院费用均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、术后住院时间、住院费用比较（±s）

表1 两组手术时间、术后住院时间、住院费用比较（±s）

住院费用（千元）试验组 30 59.54±13.95 5.61±2.55 13.21±1.91对照组 30 119.94±24.31 7.84±2.28 15.83±1.75组别 例数 手术时间（min）术后住院时间（d）t 11.803 3.571 5.540 P 0.000 0.000 0.000

2.2 两组清石、并发症、复发比较

两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。试验组清石率高于对照组，复发率低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

3 讨论

胆囊切除术后胆总管结石残留的原因主要为：术前B超探查不详细导致结石漏诊，进而导致术中漏掉对胆总管结石的处理，造成结石残留，尤其是急诊胆囊切除术患者的术前检查不充分，极易导致胆总管结石残留[3]；术中操作不当造成胆囊管遗留过长，导致胆囊管结石进入胆总管，造成结石残留，尤其是胆囊内较小的结石，在术中过度挤压、牵拉胆囊时，可随之进入胆总管；术中解剖不清晰，手术操作者未发现前段胆囊管结石，为减少对肝外胆管的损伤，造成胆囊管遗留过长，进而导致胆囊管结石残留，术后排入胆总管造成胆总管结石残留[4]。

表2 两组清石、并发症、复发比较[例（%）]

ERCP+EST与LCBDE均为临床治疗胆囊结石合并胆总管结石患者的重要方法，但是有研究表明，后者结石清除率更高，且术后结石复发风险更低[5]。本研究结果显示，试验组手术时间、术后住院时间均短于对照组，住院费用低于对照组，清除率高于对照，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。这与刘文松等[6]的研究结果相似，说明两种治疗均安全有效，但LCBDE的取石效果更佳。这是由于LCBDE术中切开空间的利用率明显较高，另外该术式一般不会受到结石大小和数量的影响。本研究结果显示，试验组复发率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这主要是由于EST在一定程度上破坏了Oddi括约肌的功能，从而造成肠液返流逆行向胆管内，导致感染的发生，并增加了结石的复发率；而LCBDE则能够很好地保留乳头括约肌的功能，因此术后出现结石复发的风险更低[7]。

综上所述，腹腔镜胆总管探查术治疗胆囊切除术后复发或残留胆总管结石患者的安全性和有效性均较高，并可缩短治疗时间，减轻患者经济负担。