中药联合针灸治疗PCOS不孕症Meta分析

刘甜甜，吴 静，张志华，梁瑞宁*

（1.江西中医药大学，江西 南昌 330004；2.江西中医药大学附属医院，江西 南昌 330006）

多囊卵巢综合征(Polycystic ovarian syndrome，PCOS)以稀发排卵或不排卵、高雄激素血症为重要特征，本病在全球女性中的发生率为5%～22%[1]。

部分患者对氯米芬、促性腺激素等促排卵药物的治疗反应迟钝或无效，另一方面西药促排卵治疗存在多胎妊娠、胚胎质量降低、活产率降低等风险[2]。针刺能够促进1/3以上PCOS稀发排卵女性规律排卵，研究表明针刺配合周期疗法，其总有效率及妊娠成功率均明显高于西药组[3]。中药具有调节下丘脑-垂体-性轴功能、纠正性激素紊乱、提高妊娠率和改善卵巢形态等功能[4]。

本研究全面检索中药联合针灸治疗PCOS不孕症的随机对照试验，对符合纳入标准的研究进行Meta分析，对多个研究结果进行系统、客观、定量的综合分析，解决研究结果的不一致性，为临床治疗多囊卵巢综合征所致不孕提供可靠的循证医学证据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

检索CBM、CNKI、VIP、WF、Pubmed和Cochrane Library数据库。检索时间从建库(刊)到2018年10月，在“主题”或“题名或关键词”里检索“多囊卵巢综合征”，在检索结果中二次检索“针灸”、“针刺”、“随机”。英文检索词为：“Polycystic ovary syndrome”“AcuPuncture”“randomized”等。组合为主题词和自由词检索，合并手工检索查缺补漏，语种和文献的发表形式不限。

1.2 纳排标准

1.2.1 纳入标准

（1）研究对象（PaticiPation,P）：检索所有关于中药联合针灸治疗PCOS不孕症的随机对照试验(RCT),无论是否采用盲法；WHO将不孕症定义为夫妇婚后同居、有规律正常的性生活满1年，未避孕而未孕者；（2）治疗措施（intervention,I）：治疗组采用针灸结合中药治疗，包括以“针刺”为主，结合“灸法”、“电针”。（3）对照措施(contorl,C)：西药有效治疗的阳性对照试验。（4）结局指标（outcome,O）：1）总体有效率；2）妊娠率；3）排卵率；4）性激素水平；5）不良反应。（5）观察时点（time,T）：治疗结束或随访后。（6）背景（setting,S）：患者来自门诊或病房均可，医院级别不限。

1.2.2 排除标准

（1）动物实验、综述、会议报告、个案报道等其他非RCT研究；

（2）数据重复发表、数据错误、数据欠缺或数据无法获得的文献；

(3)干预措施联合其他治疗方式如：西药、穴位贴敷等；对照组采用其他治疗方式如：中西药结合，安慰剂等；

(4)疗效指标数据没有明确描述的临床试验。

1.3 文献筛选与资料提取

文献筛选与资料提取由两名评价员严格按照Cochrane协作网系统评价员手册5.0.2版，关于研究入选的方法[5]独立提取，如有异议，可讨论或者寻求第三方解决。

1.4 方法学质量评价

Jadad评分量表采用Cochrane协作组织推荐的从四方面进行质量评价：①随机序列的产生；②随机化隐藏；③盲法；④撤出与退出。Jadad评分1～3分为低质量文献，4～7分为高质量文献。

1.5 统计学方法

利用Cochrane协作网RevMan5.3软件进行统计分析。其中二分类资料采取比值比(OR）描述，以95%CI表示，连续性变量资料采取均数差（MD）描述，以95%CI表示。异质性检验时，当P＞0.10，I2≤50%，多个研究具有同质性，采用固定效应模型分析；反之则采用随机效应模型分析。Meta分析的结果采用森林图表示。漏斗图表示发表偏倚分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果

共检出相关研究608篇，查重后剩余428篇，阅读题目与摘要后剩余82篇文献，下载全文并阅读复筛剩余49篇，最终纳入研究15项。见图1。

2.2 纳入研究特征与质量

纳入研究的基本特征及质量。见表1。

3 Meta分析结果

3.1 总有效率

共纳入12篇研究[6-8,10-16,18,19]。异质性检验显示P=0.02，I2=51%，提示上述研究存在异质性且不可忽略，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示2组比较差异有统计学意义[OR=4.95，95%CI(2.72，9.01)，P＜0.00001]，针灸联合中药治疗PCOS的总有效率高于西药组，见图2。

图1 文献筛选流程图

表1 纳入研究的基本特征

图2 治疗组与对照组总有效率比较

3.2 妊娠率

共纳入8篇研究[6-10,15，17,20]。异质性检验显示P=0.58，I2=0%，提示上述研究无异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示2组比较差异有统计学意义[OR=2.42，95%CI(1.71，3.43)，P＜0.00001]，针灸联合中药治疗PCOS的妊娠率高于西药组，见图3。

图3 治疗组与对照组妊娠率比较

3.3 排卵率

共纳入8篇研究[6-10,15，17,20]。异质性检验显示P=0.0004，I2=73%，提示上述研究存在异质性且不可忽略，故采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示针灸联合中药治疗PCOS的排卵率与西药组相比统计学差异不显，[OR=1.63，95%CI(0.87，3.04)，P=0.13]，见图4。

图4 治疗组与对照组排卵率比较

3.4 FSH改变

共纳入11篇研究[6-11,14-16,18,20]。异质性检验显示P＜0.00001，I2=97%，上述研究存在异质性采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示[MD=-1.25，95%CI(-2.26，-0.23)，P=0.02]针药联合较西药治疗PCOS的FSH值水平统计学差异不显，见图5。

图5 治疗组与对照组FSH水平比较

3.5 LH改变

共纳入12篇研究[6-8,10-16,18,20]。异质性检验显示P＜0.00001，I2=98%，上述研究存在异质性采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示2组比较差异有统计学意义[MD=-1.81，95%CI(-2.67，-0.96)，P＜0.0001]表明在改善多囊卵巢综合征 LH 水平方面针药联合优于对照组。见图6。

图6 治疗组与对照组LH水平比较

3.6 雄激素水平

共纳入11篇研究[6，8,10-16,18,20]。异质性检验显示P＜0.00001，I2=98%，上述研究存在异质性采用随机效应模型进行Meta分析，结果显示2组比较差异有统计学意义[MD=-0.91，95%CI(-1.16，-0.65)，P＜0.00001]表明在改善多囊卵巢综合征T水平方面针药联合优于对照组。见图7。

图7 治疗组与对照组T水平比较

3.7 发表偏倚

纳入研究数量（总有效率、FSH、LH、T水平）超过10个时，采取漏斗图进行发表偏倚分析，结果显示不对称，提示存在发表偏倚。可能由于文献的方法学质量低、存在异质性、疗程短、样本量少等影响研究结果的准确性。见图8、9、10、11。

图8 针药治疗PCOS总有效率漏斗图

图9 针药治疗PCOS卵泡刺激素FSH漏斗图

图10 针药治疗PCOS黄体生成素LH漏斗图

图11 针药治疗PCOS雄激素T漏斗图

4 讨 论

本次系统研究，全面检索符合标准的文献，评价针灸联合中药治疗PCOS不孕症的疗效和安全性。在改善总有效率、妊娠率和LH、LH/FSH、T水平方面，针灸联合中药组优于单用西药组（P＜0.05）。在改善排卵率、雌二醇及FSH水平方面，针灸联合中药组与单用西药组相比，效果相近（P＞0.05）。15项研究中，11项研究未提及不良事件报告；2项[7,10]研究报告未出现不良反应；2项[9，20]报告了研究过程中出现的不良事件经调整服药时间后症状缓解，治疗结束后，未见与治疗相关的不良反应发生。从以上4项报告结果进行推测，针灸联合中药治疗PCOS在一定程度上是安全的。

本研究的局限性：（1）纳入15项研究Jadad评分为1-3分，均为低质量文献；（2）15项研究中的排卵率、FSH、LH、LH/FSH、T、雌二醇水平统计结果显示异质性明显，敏感性分析、亚组分析等均未找到产生异质性的原因，可能需要更多高质量的研究说明；（3）在发表偏倚方面，总有效率、FSH、LH水平的漏斗图结果显示不对称，提示存在发表偏倚。可能由于文献的方法学质量低、疗程短、样本量少等影响研究结果的准确性。

通过对针灸联合中药治疗PCOS的RCT进行资料收集和统计分析，针灸联合中药治疗PCOS与西药比有一定的疗效优势，且有一定的安全性。