80例绝经期妇女阴道镜诊断LSIL准确性分析

陈 静

（柳州市人民医院，广西 柳州 545006）

宫颈癌属于一种常见的女性生殖系统恶性肿瘤，具有较高的发病率和死亡率[1]。我国三阶梯”诊断步骤在宫颈病变疾病诊断中应用较为广泛，包括：细胞学检查、阴道镜检查、组织病理学检查[2],阴道镜检查位于第二阶梯，起着承上启下的作用。对于绝经期妇女，因其激素水平变化使其成为宫颈癌及癌前病变的高发人群，且阴道镜检查有一定的局限性，因此对于此类人群更应关注。本文通过回顾分析2018年3月～2018年12月在我院宫颈专科门诊阴道镜诊断LSIL患者临床资料对阴道镜检查的准确性进行分析和总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年3月～2018年12月在我院宫颈专科门诊阴道镜诊断LSIL并在短期内行宫颈活检及LEEP的80例绝经后患者为研究对象，年龄45～76岁，平均年龄（52.5±2.5）岁，绝经时间1.5 ～3 0 年，活检及L E E P 时间为镜检后0～66天，平均为（24.4±15.8）天。

1.2 检查方法

1.2.1 液基细胞学检测：医生应因询问病人在采集标前24小时内是否有性生活，阴道检查，阴道灌洗及阴道用药，取标本的用具必须无菌干燥[3]。用武汉兰丁医学高科技有限公司提供的专用液基细胞宫颈刷置于宫颈口，采集细胞学标本的方法为刷头在转化区旋转5～8周；用亚能生物公司提供的专用宫颈刷以在转化区旋转5～8周的方法，再次收集HPV标本。本次研究所有采集的标本均需置于配套的专用保存液中，每个标本瓶均需写好患者姓名等标记。

1.2.2 阴道镜检查方法：检查前24小时内无性生活，阴道检查，阴道灌洗及阴道用药，急性炎症者经治疗后再检查。阴道镜采用理邦公司的电子阴道镜，充分暴露宫颈，低倍镜观察宫颈后依次规范行醋白试验和碘试验，观察宫颈表面血管和上皮的变化，确定是否有病变并在可疑部位针对性的定位活检或颈管搔刮，做好标记送病理检查。阴道镜检查及活检由阴道镜专科医生操作，由病理科专科医生进行制片镜检及诊断。病理诊断分为慢性宫颈炎，CIN1,CIN2,CIN3，癌及其他。

LSIL的阴道镜特点：

醋白上皮：薄，表面光滑；边界清楚或边界不规则；呈羽毛状、指状、角状等；出现较慢，消退快。

碘部分着色，常斑点状。

可见细小均匀点状血管，细小均匀镶嵌。

1.2.3 宫颈细胞及HPV检测方法与诊断标准

宫颈脱落细胞检查采用TBS分类法，ASCUS及以上视为异常。HPV分型检测进行HPV分型，其中高危型17种：16.18.31.33.35.39.45.51.52.53.56.58.59.66.68.73.82

1.2.4 宫颈环形电切术(LEEP)术及病理检查：前期准备同阴道镜检查，取膀胱截石位，常规消毒宫颈，先行碘试验检查观察病变位置及范围，依据病变范围选择不同型号的环形电极(一般选择40～60 w作为切割功率)，在电极自病灶的外缘5 mm处垂直切入宫颈组织，均匀缓慢的连续移动电切环，切除范围至对侧病变外侧5 mm处，深度控制在1.0～2.5 cm之间。对切除标本12点位进行标记和定位，并10%的甲醛溶液固定后送病理检查。

2 结 果

2.1 阴道镜异常图像

阴道镜异常图像包括：醋白上皮，点状血管和镶嵌。本组病例中3型转化区32例。见表1。

表1 阴道镜异常图像（n，%）

2.2 阴道镜异常图像与镜下活检病理结果

本组病例中醋白上皮33例，其中炎症1例，CIN1 23例，CIN2以上级别9例。点状血管56例，其中炎症9例，CIN1 40例，CIN2以上级别7例。镶嵌12例，其中炎症 0例，CIN16例，CIN2以上级别6例。见表2。

表2 阴道镜异常图像与镜下活检病理结果分析（n，%）

2.3 阴道镜诊断与病理诊断比较

阴道镜下活检或搔刮80例，LSIL的诊断中有59例符合阴道镜诊断结果，符合率为73.8%（59/80），诊断级别升高共计11例，占13.75%，诊断级别降低10例，占12.50%；经LEEP后统计，镜下病检漏诊CIN2级以上28例，采取阴道镜诊断漏诊率达到了35.00%。见表3。

表3 阴道镜诊断与活检病理诊断的比较（n，%）

3 讨 论

阴道镜在妇科疾病检查中较为常用，属于一种较为传统的宫颈病变诊断辅助项目，检验人员在显示器中，可以直接观察到宫颈的形态，其中包括颜色、血管充盈情况，除此之外还可观察周围黏膜的情况等[4-5]，其中醋酸试验和碘试验也是阴道镜检查常用的方法，通过该检查，可以帮助检验人员评估大致病变部位与范围，从而有助于为开具进一步检查项目做出参考，更重要的是，通过阴道镜的各项检测指标，以及检测中钳取活组织进行病理学检查，有助于明确宫颈疾病的性质，这对于临床治疗具有重要帮助。

3.1 绝经期妇女阴道镜特点

阴道上皮的完整性高度依赖于足够的雌激素[6]。绝经后妇女雌激素降低，宫颈萎缩，柱状上皮上移，阴道镜检查不满意。由于雌激素水平降低，宫颈、阴道上皮菲薄，鳞状上皮内糖原合成及蛋白含量减少，因此上皮对冰醋酸和卢戈氏液反应程度减弱。影响阴道镜对病变程度的评判和诊断。有研究发现阴道镜诊断CIN的敏感性受鳞状上皮厚度的影响，醋白上皮厚度＜139微米者，阴道镜检查出CIN的敏感度为31%[7]，即当醋白上皮层数少于4～7层时，70%CIN阴道镜不能检出。本组病例中点状血管56例，检出率为70%，而9例（16%）为炎症,可见点状血管不是宫颈病变特征性图像。细小而间距很小的圆点则提示良性病变，发生率为5.1%，对LSIL的特异度，阳性预测率为97.6%和78.9%[8]本文阴道镜下点状血管诊断LSIL阳性预测率为50 %，低于文献报道。与选择绝经后患者为研究对象有关。因此，对阴道镜诊断LSIL的患者更应警惕诊断级别降低或升高 。

3.2 绝经期阴道镜诊断LSIL的管理

阴道镜下活检诊断CIN1患者的临床处理目前仍然存在争议。CIN1具有较高的自然缓解率和进展到浸润癌的可能性低[9]，因此许多学者认为CIN1患者可以采取随访的方法处理。但大量研究表明，单纯依据阴道镜活检诊断CIN1并不准确。美国国家癌症研究所进行的ASCUS/LSIL的临床研究中[10],最初诊断为CIN1者，经专家病理复查委员会证实仅43.00%为CIN1,41.00%为正常，13%为CIN2、3。阴道镜下活检证实为CIN1者，经LEEP手术后，有23.00～55.00%最终确诊为CIN2、3。本文统计阴道镜诊断LSIL80例，镜下活检为CIN159例，占73.70%，最终经LEEP活检病理28例为CIN2以上，占35.00%，即漏诊率为35.00%。

由于CIN患者可有病灶多中心性分布及各种程度病变共存的特点；阴道镜检查存在局限性（不能观察颈管内病灶；镜下诊断与镜检医师主观判断有关等）；阴道镜下活检取材深度和范围有限，再加上绝经后妇女激素低影响转化区上移至宫颈管内；激素低使醋白试验及碘试验反应不明显等因素影响阴道镜诊断准确性。作者认为，对绝经后阴道镜诊断为LSIL患者应常规活检，镜下活检诊断CIV1的患者应积极进行LEEP宫颈锥切以期得明确诊断同时起到治疗作用，避免漏诊。