外伤性颈内动脉海绵窦瘘的Onyx胶栓塞治疗

谷震 陈昱云 王磊 李亚捷

【摘要】目的：总结球囊保护下Onyx胶栓塞治疗颈内动脉海绵窦瘘的经验和体会，探讨颈内动脉海绵窦瘘的治疗方法。方法：通过Onyx胶栓塞颈内动脉海绵窦瘘48例。术后根据灌注压改变予以控制血压3天。结果： 48例颈内动脉海绵窦瘘全部成功栓塞，47例颈内动脉血流获得完整保留，随访3个月一1.5年，无症状复发;1例闭塞了颈内动脉，患者症状消失，恢复良好。结论：球囊保护下Onyx栓塞颈内动脉海绵窦瘘是一种有效、安全的治疗方法。

【关键词】颈内动脉海绵窦瘘;栓塞;Onyx胶

颈内动脉海绵窦瘘的栓塞治疗从单纯闭塞颈内动脉、可脱球囊，之后再到弹簧圈栓塞、覆膜支架，各种治疗方法都有其优势和缺点，我科自去年开始通过Onyx胶栓塞，相比疗效的稳定性明显提高，治疗的成功率近100%，颈内动脉完全恢复正常血流的比例高达97%，现报告如下：

1资料与方法

一般资料 男40例，女8例，年龄14-55岁。47例有头部外伤史，另1例可疑海绵窦段动脉瘤破裂所致，基本表现：为单眼或双眼突出，球结膜和睑结膜充血肿胀，在眼球和颞部及相应静脉回流位置有吹风样杂音，所有患者入院时清醒。

瘘口情况及颈内动脉血流情况：单侧瘘45例，双侧瘘3例;眼球突出时间为2周—2年不等;瘘口远端颈内动脉显影36例，远端不显影12例;单瘘口或瘘口多个但相距不超过5mm的患者47例，两个瘘口且瘘口相距较远（大于5mm）患者1例;海绵窦与蝶窦相通并鼻腔出血1例，余病例无此情况。

治疗方法 所有患者均采用全麻，术中肝素化，经股动脉穿刺后置6F或8F动脈鞘，放置导引管到颈内动脉近颅底位置。选择Hyperglide或Hyperform球囊（EV3）进入颈内动脉，将球囊中央微导丝超选跨过过眼动脉开口，确保走行在颈内动脉的真腔，避免误入夹层，在不同位置充满球囊进行造影，可准确地确定瘘口位置，球囊处于可完全封闭瘘口的位置;微导管选择Echenon 10，超选进入瘘口至海绵窦，微导管进入海绵窦距离瘘口的深度约在10mm左右，以确保之后的操作微导管始终不退出海绵窦同时又使胶尽可能在瘘口附近弥散。首先在海绵窦内填入相应大小的弹簧圈一枚（尽可能选择长一些的弹簧圈）;之后球囊封闭颈内动脉和瘘口，通过微导管注入Onyx胶，直至Onyx胶完全封闭瘘口。正常的颈内动脉血流恢复，之后拔出微导管和退出球囊。

术后中和肝素，术中需要适度控制血压，术后控制血压1—3天，保持收缩压在原收缩压的70%-80%左右。

2结果

本组48例患者全部获得成功栓塞，术后行CT检查未发生术中出血和脑肿胀。术后未发现明显的新的神经功能损害，术后眼球肿胀消退，动脉杂音消失，视力不同程度的改善，动眼神经和外展神经功能未见加重，大部分患者在一周后动眼神经功能获得明显改善。随访3月-1.5年，患者未有症状复发，其中2例患者进行了DSA复查，颈内动脉通畅良好，瘘口未有复发。

3讨论

ONYX胶栓塞通过微导管进行，微导管进入和通过瘘口较容易，基本能够完全保留颈内动脉，术中就完全重建了整个颈内动脉系统，恢复正常的颈内供血，颈内动脉海绵窦瘘完全消失，医疗费用也控制在7万左右，绝大部分患者都能接受，安全性也较高[1]。

4 ONYX胶栓塞的技巧和细节：

微导管超选至颈内动脉，可在微导丝的辅助下进入瘘口，进入至海绵窦，微导管头端位置有两种选择，可靠近或在眼静脉，弹簧圈堵塞眼静脉，使胶在弥散时不至于过多地进入眼静脉，对视力造成影响或在眶尖处形成压迫;之后将微导管头端位置调整至靠近颈内动脉，也就是靠近瘘口的海绵窦内较近位置，注胶能够最终获得瘘口的封闭;在微导管进入海绵窦后，是否填入弹簧圈，有不同的意见，但就我科实践，一般都填入1-2个圈，尽可能使胶有一个金属骨架，在海绵窦内较易保持形状，之后流动变化的可能性减小，另外也能减低胶在海绵窦内漂动的速度，实践表明并无不良影响;关于球囊的选择，可供选择的球囊有Hyperglide和Hyperform两种;在球囊阻断血流的情况下，一般阻断时间控制在5-10分钟之内，其中在暂停注胶2分钟后再松开球囊，这样在胶凝固的情况下，血流冲击不会使胶移动;注胶量一般为4支，约6ml左右，极个别海绵窦扩张较大者，胶的用量最多达到11支，约16ml，因此在注胶2支可较快速度进行，之后根据海绵窦大小进行估计胶的用量;治疗过程中，会逐渐出现颈内动脉远端不显影到远端显影的过程，一旦远端开始显影，则说明过程已经快接近完全闭塞瘘口，继续在球囊封闭下注胶，密切观察胶是否从瘘口溢出至颈内动脉，在看不清的情况下，可多次松开球囊，每注入0.1-0.2ml胶即松开球囊，通过造影进行观察瘘口是否封闭，一旦瘘口封闭则可考虑拔管;术后是否抗凝或抗血小板，可在拔管后，完全中和肝素，10分钟后造影观察在瘘口位置是否有血栓形成，如有血栓形成，则术后正规抗血小板治疗;如无血栓形成，术后可中性治疗;关于ONYX胶在海绵窦内的毒性反应，有报道神经毒性损害，但在我科治疗的患者中未有长期存在的毒性反应，偶尔有胶对动眼神经的毒性反应，经过神经营养和脱水处理一般均能获得好转;关于大量ONYX胶的海绵窦内压迫反应，通过观察我科注胶最多的患者，共注胶11支，未见压迫反应，因而压迫反应一般是较少见的。

参考文献：

[1] Cognard C， Januel AC， Silva NA， et al. Endovascular treatment of intracranial dural arteriovenous fistulas with cortical venous drainage ： new management using Onyx. AJNR Am J Neuroradiol 2008; 29： 235-41.