中药十八反和十九畏的历史沿革与临床应用情况探析

2019-09-10李宁李玲玲李春晓陈玉欢李学林

中国药房 2019年4期

李宁李玲玲李春晓陈玉欢李学林

中圖分类号 R969.3 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2019）04-0513-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.04.16

摘要目的：探讨中药十八反、十九畏的历史沿革与临床应用情况，为充实中药合理应用内容提供依据。方法：通过文献挖掘的方法，以“十八反”“十九畏”“反药”“临床应用”“不良反应”“不良事件”等为关键词，组合检索中国知网、万方和维普数据库（检索时限均为各数据库建库起至2018年8月）和河南中医药大学图书馆馆藏图书，摘录和梳理中药十八反、十九畏的相关文献，就其历史沿革与临床应用情况进行汇总、分析。结果与结论：十八反是中药基础理论的主要内容之一，该词首载于《蜀本草》一书，是中药“七情”中“相反”的具体体现，且历代本草医籍中记载的十八反中药数量有所不同。十九畏是中药配伍的禁忌之一，始见于《神农本草经》，历代均存在“相恶”“相反”“相畏”混用的情况，且医家对十九畏的“七情”归属尚存有争议。无论古代本草医籍、现代医案医话、历版《中国药典》还是临床应用相关文献中，均存在十八反、十九畏药对的配伍应用。其中，2015年版《中国药典》（一部）收载含十八反药对的成方制剂共8个品种，以川乌/草乌-白及/白蔹居多；收载含十九畏药对的成方制剂共9个品种，以丁香-郁金、肉桂-赤石脂居多。虽有医案或文献指出其可用以治疗危重病证和疑难杂病，且亦有研究初步证实了个别反药/畏药配伍的合理性，但相关研究的结论并不完全一致，且研究证据强度不高、研究证据不充分，故仍有待加强基础研究并开展大样本、多中心、高质量的临床研究予以证实，以保证中药临床用药的合理性和安全性。

关键词中药；十八反；十九畏；合理用药；历史沿革；临床应用

ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate the historical evolution and clinical application of “eighteen incompatible medicaments” and “nineteen medicaments of mutual restraint” of TCM， and to provide reference for enriching the contents of rational use of TCM. METHODS： Through the methods of literature mining， using “eighteen incompatible medicaments” “nineteen medicaments of mutual restraint” “incompatible medicaments” “clinical use” “ADR” “ADE” as keywords， retrieved from CNKI， Wanfang， VIP database （from the date of database establishment to August 2018） and library of Henan University of TCM， related literatures about “eighteen incompatible medicaments” and “nineteen medicaments of mutual restraint” were extracted and combed， and the history and clinical application of them were summarized and analyzed. RESULTS & CONCLUSIONS： “Eighteen incompatible medicaments” is one of the main contents of TCM basic theory. The word is first published in Shubencao， which is the concrete embodiment of the “opposite” in the “seven compatibility regularities” of TCM， and the number of “eighteen incompatible medicaments” of TCM recorded in the medical books of TCM is different from each other in the past dynasties. “Nineteen medicaments of mutual restraint” is one of the taboos of TCM compatibility， which is first found in Shennong’s Herbal. There are mixed use of “mutual inhibition” “incompatible” and “mutual restraint” in all dynasties， and there is still controversy about the attribution of “seven compatibility regularities” of “nineteen medicaments of mutual restraint” among physicians. Regardless of ancient medical books， modern medical books， various editions of Chinese Pharmacopeia， literature reports and clinical applications， there are compatibility usage of drug pairs of “eighteen incompatible medicaments” and “nineteen medicaments of mutual restraint”. Among them， 8 kinds of set prescription preparations containing drug pair of “eighteen incompatible medicaments” were involved in 2015 edition of Chinese Pharmacopoeia （part Ⅰ）， most of which were Aconitum carmichaelii/Aconitum kusnezoffii-Bletilla striata/Ampelopsis japonica； 9 kinds of set prescription preparations containing drug pair of “nineteen medicaments of mutual restraint” were also involved， most of which were Syringa oblate-Curcuma rcenyujin， Cinnamomum cassia-Halloysitum rubrum. Although there are medical records or literature pointing out that it can be used to treat critical and difficult diseases， and some studies have preliminarily confirmed the compatibility rationality of individual incompatibility medicaments/medicaments of mutual restraint， the conclusions of relevant studies are not entirely consistent， and the intensity of research evidence is not high， and the research evidence is insufficient. Basic researches should be strengthened and large-scle， multiple-center and high-quality clinical studies are needed to confirm this conclusion so as to guaratetee the rationality and safety of drug use in clinic.

KEYWORDS TCM； Eighteen incompatible medicaments； Nineteen medicaments of mutual restraint； Rational drug use； Historical evolution； Clinical use

中药配伍禁忌主要指某些中药联合应用会产生剧烈的毒副作用或降低、破坏药效，临床应该避免其配伍应用[1]。其中“十八反”和“十九畏”为其核心内容，被公认为是中药合理用药内容的重要体现，一直以来是中药说明书中不良反应、禁忌及注意事项的重要内容之一，也是医师临证用药的重要参考依据。然而笔者发现，在2015年版《中国药典》（一部）收载的中药材和中药饮片中，虽然涉及十八反和十九畏的品种在其“使用注意”中均注明“不宜同用”，但部分成方制剂（如小儿肺咳颗粒、女金胶囊、内消瘰疬片、按摩软膏等）仍存在十八反和十九畏药对配伍使用的情况；同时笔者亦发现，在古今医家临证中也一直不乏类似配伍用药的记载，且部分包含十八反药对配伍的经验方也一直沿用至今。那么，随着祖国传统医学的发展，十八反和十九畏作为中药配伍禁忌的重要内容，其配伍应用是否科学、合理呢？为解决这一疑问，本文拟对十八反和十九畏的历史沿革、临床应用情况等进行探究，以期为科学、客观、合理地评价十八反和十九畏提供参考，为充实中药合理用药内容提供依据。

1 资料与方法

通过文献挖掘的方法，以“十八反”“十九畏”“反药”“临床应用”“不良反应”“不良事件”等为关键词，在中国知网、万方和维普数据库（检索时限均为各数据库建库起至2018年8月）中检索相关文献，同时在河南中医药大学图书馆馆藏图书中检索相关资料，对中药十八反、中药十九畏、中药反药论述的相关内容进行摘录、梳理，就其历史沿革及临床应用情况进行汇总、分析。

2 中药十八反的历史沿革与临床应用情况

2.1 中药十八反的历史沿革

中药十八反是中药基础理论内容之一，是中药“七情”中“相反”这一配伍关系的具体体现。“七情”最早见于《神农本草经》，是最早的药物配伍禁忌理论，“相反”一词亦来源于此。随着本草学知识的不断丰富，十八反的内容也在不断演变，在历代诸多本草医籍中均有记载。笔者对历代十八反代表性本草医籍和2015年版《中国药典》（一部）的梳理、总结，结果见表1相关描述均摘抄自原著，故存在部分药材名称与《中国药典》不符的情况。结果发现，“十八反”一词首次记载于韩保昇《蜀本草》一书；历代本草医籍记载的十八反中药数量各不相同；但无论诸家医籍列举的相反药如何增减，均沿用“十八反”的称谓。由此可见，十八反中药并无固定的数量，仅为中药配伍禁忌的指代词[2]。

2.2 中药十八反的临床应用情况

中药十八反的临床应用早在汉代张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》中就有记载。笔者对《伤寒论》《千金要方》等医籍中使用十八反药对的代表性方剂进行了汇总与分析。结果发现，乌头组反药配伍使用较多，特别是与半夏配伍出现的频次最高，常用以治疗阳虚中风、外寒内饮、寒饮腹痛等病证（见表2）；其次为甘草组反药配伍，常用以治疗停痰宿饮、食积腹痛等病证（见表3）；再次为藜芦组反药配伍，常用以治疗湿热郁表、寒饮咳喘等病证（见表4）。此外，笔者对2015版《中国药典》（一部）的收载情况进行了分析，发现含十八反药对的成方制剂共8个品种，其中川乌/草乌-白及/白蔹反药配伍出现的频次较高（见表5）。

此外，十八反药对配伍在现代临床应用中也有较多的个案报道，其中名老中医相关医案医话的影响尤其突出。有研究者发现，使用十八反药对配伍的医家主要将其用以治疗某些疑难杂证，以期寻求新的出路[3]。如：已故名医蒲辅周以甘遂、甘草等治疗痴呆病之“痰迷心窍证”，使用微量甘草、甘遂末与温白丸同服治疗鸦片烟瘾者，并为亲证其安全性多次自服，指出“甘遂配甘草，服后雖然反应剧烈，但祛疾逐浊的效果极好”[4]。临证60余年的国医大师朱良春将甘草与海藻两药配伍用以治疗单纯性及地方性甲状腺肿大、颈淋巴结核等症，将甘遂、海藻与甘草配伍用以治疗渗出性胸膜炎、胸水等症，皆显示出较好的疗效，且未见任何毒副作用发生。林通国等[5-9]应用反药治疗各种疑难疾病：用芫花、甘遂、大戟配伍甘草，自拟方剂宽胸逐饮祛瘀汤和膈下攻坚破积汤；用乌头配伍半夏、瓜蒌、贝母、白及，自拟方剂温肺化饮涤痰汤、温中扶脾止痛汤和蠲痹止痛搜风汤；用甘遂、芫花、大戟、巴豆仁、牵牛、大黄、芒硝和生甘草配伍，组成追风下毒丸；用川草乌、瓜蒌、半夏、白蔹、白及、川贝、浙贝、藜芦、人参、苦参、玄参、丹参、沙参、赤芍、细辛、白芍、甘遂、芫花、海藻、大戟、甘草、黄连、黄芩、防风和五灵脂等多种反药配伍，组成拮抗丸等。上述方剂临证应用疗效显著且未见严重不良反应发生。

近些年，我国研究者也对十八反药对配伍开展了临床观察研究。如高洁等[10]提出，应针对含十八反药对配伍的中成药进行再评价，以提高其安全性、有效性、经济性，促进其临床合理应用。荀培军等[11]从物质理化性质、动物毒性实验及人体试验等方面对十八反和十九畏的破禁运用研究进行汇总，指出破禁运用可能会存在一定的不安全性，临床应在合理范围内谨慎使用。张文昌[12]基于数据挖掘技术汇总十八反在头痛治疗中的应用情况，结果发现其中使用最多的反药药对为半夏-附子。潘艳琼[13]对海藻和甘草配伍进行了探讨，发现两药配伍在古代医籍和现代临床实践中均有应用；同时该院医师自拟含此药对的方剂用于治疗眩晕（湿热郁瘀证），效果良好，且安全性高。但也有不少研究者认为，十八反药对配伍使用可能会造成严重的不良后果。如张力等[14]汇总了194例消核片相关肝损害的病例，认为甘草-海藻药对的配伍使用是肝损害最直接的相关因素；郭效建等[15]报道了2例由于半夏-附子药对配伍诱发消化系统、神经系统等不良反应的病例；唐玉仲[16]报道了2例藜芦-党参药对同煎致患者眩晕、心悸、剧吐等不良反应的病例；周敏华等[17]调查分析某院附子-半夏药对配伍使用的情况，发现其可能导致患者消化系统等不适。

3 中藥十九畏的历史沿革与临床应用情况

3.1 中药十九畏的历史沿革

中药十九畏作为中药配伍禁忌之一，最早见于《神农本草经》，书中记载“勿用相恶、相反者”“若有毒宜制，可用相畏、相杀者尔，勿合用也”，这也是“相畏”概念的首次提出；其歌诀“硫黄原是火中精，朴硝一见便相争；水银莫与砒霜见；狼毒最怕密陀僧；巴豆性烈最为上，偏与牵牛不顺情；丁香莫与郁金见；牙硝难合京三棱；川乌、草乌不顺犀；人参最怕五灵脂；官桂善能调冷气，若逢石脂便相欺；大凡修合看顺逆，炮熞炙煿莫相依”则首见于明代刘纯的《医经小学》。明代徐春圃的《古今医统大全》、杜文燮的《药鉴》、清代唐宗海的《本草问答》中均有十九畏歌诀的记载，内容也基本一致，但十九畏与“七情”中“相畏”的涵义并不相同。早在明清时期各本草医籍中就出现了“相畏”“相恶”“相反”混用的情况。如《本草蒙筌》和《珍珠囊补遗药性赋、雷公炮制药性解》中记载“巴豆畏牵牛”[18-19]，而《本草纲目》和《得配本草》中则记为“巴豆恶牵牛”[20-21]。同时，历代医家对十九畏的“七情”归属亦存有争议。如《本草纲目》虽已记载了十九畏中的全部反药组合，但未将其全部归为“七情”中“相反”的范畴，且存在“相恶”“相畏”混用的情况；《药鉴》和《得配本草》中的十九畏相关反药组合同样也存在“相畏”“相恶”“相反”混淆的现象。直至1963年，1963年版《中国药典》才于“凡例”中明确了十九畏在中药配伍禁忌中的重要地位，并规定了“畏、恶、反，系指一般情况下不宜同用”，随后各版《中国药典》均将十九畏内容收录在相关中药的“使用注意”中，并注明“不宜同用”；但十九畏究竟属于中药“七情”中的何种配伍关系目前在中医学界尚存有争议。

3.2 中药十九畏的临床应用情况

中药十九畏作为中药合理用药中配伍禁忌的重要内容之一，历代医家在临证中一般按照该禁忌原则谨慎使用。例如丁香-郁金药对合用，可能导致呕吐、胃黏膜出血等严重不良反应，临床应尽量避免[22]。但历代也有部分医家认为十九畏并非绝对禁忌，若根据经验使用得当也可治疗沉疴痼疾（见表6）。同时，亦有现代研究认为人参与五灵脂可以配伍使用[23]，如李梦雯等[24]采用复杂网络的挖掘方法证明其并非绝对禁忌。此外，也有学者认为丁香和郁金可配伍使用[25-26]，如张德邦[27]采用丁郁汤加味治疗胃肠病患者360例，取得了较好的治疗效果且未见明显的毒副作用发生。历版《中国药典》也收载了含十九畏反药的成方制剂品种。笔者对2015年版《中国药典》（一部）的相应收载情况进行了统计，发现含十九畏药对的成方制剂共9个品种，其中丁香-郁金、肉桂-赤石脂畏药配伍出现的频次较高，详见表7。

4 结语

中药十八反和十九畏理论为中药合理用药最为传统的配伍禁忌内容，是历代医家临证用药的重要依据；同时，两者亦被中医药教育相关教材和历版《中国药典》收载，是中医药教学的重要内容，也是中药处方合理性评价的重要标准。但笔者在研究中发现，在历代医籍、医案医话、文献报道以及临床实践中，十八反和十九畏药对的配伍应用却从未停止过，在古代医案和现代大医的手中，可谓“应用之妙，在于一心”，常用以治疗危重病证和疑难杂病；亦有学者通过相关研究证实了个别十八反和十九畏药对配伍具有一定的合理性和科学性[28-31]，但尚未取得一致性定论。故从现有医籍及文献来看，笔者认为关于十八反和十九畏的临床观察证据强度并不高，其相关研究证据亦不充分，尚不足以证明十八反和十九畏中任何药对配伍的临床应用都是安全、有效的。

综上，临床是否应当遵循十八反和十九畏这一配伍禁忌，尚需科学严谨的研究予以证实。然而，目前针对医家一直沿用和存疑的配伍药对所进行的实验和临床研究还远远不够，且呈碎片化、缺乏连贯性；同时医家各执己见，缺乏大样本、多中心的临床研究予以验证。随着中医药学的不断发展，十八反和十九畏的研究应从安全性和有效性入手，明确其涵盖的范围和量效关系，加强体内药动学过程、作用机制等基础实验研究，并配合开展大样本、多中心的临床研究，为反药/畏药药对的临床应用提供重要的实验依据和临床证据。研究者应以科学严谨的态度对待目前存在的问题，不断补充和丰富中药配伍禁忌内容，去伪存真，形成一套严谨、规范、科学的中药合理用药理论体系以指导临床合理用药。

参考文献

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