高血压致慢性心力衰竭中医证型危险因素的Logistic分析

2019-09-10李万芳陈守强

世界中医药 2019年5期

李万芳陈守强

摘要目的：探讨高血压所致慢性心力衰竭患者中医证候分型规律，并对其进行相關因素的Logistic回归分析。方法：选取符合标准的506例慢性心力衰竭患者进行中医辨证分型，并详细记录患者的有关资料。1）通过利用Pearson相关性分析，研究中医证型分布与年龄、性别、病程、收缩压、舒张压、NYHA分级、EF值、心肌重构（心房重构、心室重构、房室重构）、心律失常及NT-proBNP、SCR、BUN、hs-CRP等检查指标之间的相关性。2）采用二分类Logistics回归分析对年龄、性别、病程、收缩压、舒张压、NYHA分级、EF值、心肌重构（心房重构、心室重构、房室重构）、心律失常及NT-proBNP、SCR、BUN、Hs-CRP等因素对中医证型分布情况的影响进行回归分析。结果：随着年龄的增长，高血压心力衰竭患者易表现为气虚血瘀证、气阴两虚证;随着病程的进展，患者易出现气虚血瘀证、阳虚水泛证;随着心功能的下降，患者易出现阳虚水泛证;随着肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）的升高，患者易出现痰浊闭阻证;随着高敏C反应蛋白（hs-CRP）的升高，患者易出现痰瘀互结证。结论高血压导致慢性心力衰竭的主要证型为气阴两虚证和痰瘀互结证。年龄为气虚血瘀证、气阴两虚证的危险因素;病程为气虚血瘀证和阳虚水泛证的危险因素;NT-proBNP为阳虚水泛证的危险因素;SCR、BUN为痰浊闭阻证的危险因素;hs-CRP为痰瘀互结证的危险因素;心功能为阳虚水泛证的保护性因素。

关键词高血压;慢性心力衰竭;证型;危险因素;Logistic分析

Abstract Objective：To discuss the laws of TCM differentiation patterns in patients with chronic heart failure caused by hypertension，and to conduct logistic regression analysis of related factors.Methods：A total of 506 patients with chronic heart failure were classified according to TCM pattern differentiation，and relevant data were recorded in detail.Results：It was found that，with age，hypertensive heart failure patients tend to develop into the pattern of qi deficiency and blood stasis，and the pattern of deficiency of both qi and yin.With the progress of the disease course，patients were prone to qi deficiency and blood stasis pattern，and yang deficiency with water flooding pattern.With the decline of cardiac function，patients were prone to the pattern of yang deficiency with water flooding.With the increase of SCR and BUN，patients are prone to the pattern of sputum turbidity and obstruction.With the increase of Hs-CRP，patients were prone to phlegm stasis binding pattern.Conclusion：The study of pattern classification laws of chronic heart failure caused by hypertension，and the logistic regression analysis of its related factors，certain references were provided for the rationality and norms of the prevention and treatment of such disease via Chinese medicine.

Key Words Hypertension; Chronic heart failure; TCM syndrome type; Logistic analysis

中图分类号：R241.5;R541文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.05.060

世界卫生组织在进行了流行病学调查与大量临床试验性研究基础上认为2020年后高血压及心血管疾病将成为严重威胁我国人民生命健康的慢性疾病之一。据相关流行病学调查报告，截至2017年，中国有2.7亿高血压患者。长期的高血压状态成为多种靶器官受损的巨大隐患，可引起心脏结构及功能异常，造成左心室负荷加重、左心室肥厚进入代偿期，最终导致器性心脏病——心力衰竭的发生。慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）作为各类心血管疾病类的终末阶段，常常具有预后不良、死亡率高等特点[1]。据统计，目前全球CHF患者超过3 800万[2]，而我国心力衰竭患者大约有450万[3]，发病率约为0.9%[4]，其中高血压所导致的CHF则占30.4%，因此，分析高血压导致CHF中医证型危险因素对于早期治疗和改善预后具有重要意义。本研究以临床高血压所致CHF患者为对象，并运用中医理论和方法对其进行辨证分型，探讨高血压心力衰竭的中医不同证型与临床各指标因素的关系，并对其进行Logistic回归分析，为中医防治CHF的发生与发展提供支持与依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年3月至2018年3月前來山东中医药大学第二附属医院心内科门诊或病房前来就诊并确诊为CHF的患者732例，根据纳入标准及排除标准共选择符合要求的CHF患者506例作为研究对象。其中，男243例，占比48.02%;女263例，占比51.98%。年龄53～90岁，平均年龄（71.32±12.64）岁。病程5～27年，平均病程（13.16±8.14）年。平均收缩压（164.29±16.34）mmHg，平均舒张压（94±15.86）mmHg。心功能Ⅱ级86例，占16.70%，Ⅲ级227例，占44.86%，Ⅳ级193例，占38.14%。

1.2 诊断标准中医辨证诊断标准中医辨证分型参考《2002版中药新药治疗心力衰竭的临床研究指导原则》[11]，并参考《中药新药治疗高血压病的临床研究指导原则》《中医虚证辨证参考标准》《血瘀证诊断标准》[12-14]，由两名副主任或以上职称的医师对符合标准的CHF患者进行中医辨证分型：1）气虚血瘀证：主要表现为心悸怔仲、疲乏无力、气短懒言、面浮肢肿、口唇发绀，舌质紫黯苔薄白，或舌尖有瘀斑瘀点、脉细涩或结代。2）阳虚水泛证：主要表现为心悸、畏寒肢冷、气喘（促）或气短、全身水肿、腰膝酸冷、口唇发绀，舌质淡暗苔薄白、舌体胖大边有齿痕，脉沉细或结代。3）气阴两虚证：心悸、心烦、气短乏力、口干舌（咽）燥、头晕目眩、失眠、盗汗、舌红少苔、舌淡红苔薄白，脉细数或结代。4）痰浊闭阻证：心悸、咳嗽、咯痰、气喘、胸脘痞满、口渴，舌淡胖苔白腻、舌质紫黯，脉弦滑或滑数。5）痰瘀互结证：心悸、心烦、咯痰、胸脘痞满、头晕目眩、口唇紫黯、舌苔白腻或黄、舌尖瘀斑、瘀点，脉弦涩或滑涩。6）阴阳两虚证：心悸气短、少气懒言、潮热盗汗、自汗、腹泻便溏、自汗、脉微细或虚大无力。

1.3 纳入标准确诊为高血压CHF患者，临床各项检查资料完整。

1.4 排除标准其他原发病所致的CHF;急性心肌梗死或急性心力衰竭;合并严重肝、肾、血液系统、呼吸系统疾病;恶性肿瘤、精神病、传染病、风湿及类风湿疾病患者;严重内分泌系统疾病及长期服用激素类患者;资料不全或数据不全无法进行统计学分析患者。

1.4 脱落与剔除标准因各种原因致依从性差，临床检查不完善者;调查过程中患者病情加重，或出现其他疾病加重者;患者不同意自己的资料参与调查研究者。

1.5 研究方法收集符合纳入标准患者的完整病历资料，包括以下指标：1）一般资料：包括姓名、年龄、性别、家庭住址、联系方式等。2）病情情况：就诊日期、病程、实验室检查（包括收缩压、舒张压、血脂、血糖、EF值、心肌重构（心房重构、心室重构、房室重构）、肌酐（Scr）和尿素氮（BUN）、高敏C反应蛋白（hs-CRP）、N端B型脑钠肽（NT-pro BNP）、美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级、心脏彩超报告（左室射血分数）。3）中医证型、脉象、舌象等信息。4）通过利用Pearson相关性分析，研究中医证型分布与年龄、性别、病程、收缩压、舒张压、NYHA分级、射血分数（EF）、心肌重构（心房重构、心室重构、房室重构）、心律失常及NT-proBNP、Scr、BUN、hs-CRP等检查指标之间的相关性。5）采用二分类Logistics回归分析对年龄、性别、病程、收缩压、舒张压、NYHA分级、EF值、心肌重构（心房重构、心室重构、房室重构）、心律失常及NT-proBNP、Scr、BUN、hs-CRP等因素对中医证型分布情况的影响进行回归分析。

1.6 统计学方法采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。本研究计数资料采用频数、百分比来表示;不同中医证型分布与相关因素之间采用相关性分析及二元Logistic回归分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 证型分布情况以气阴两虚证所占比例最大，其次为痰瘀互结证。见表1。

2.2 不同证型与危险因素的相关性不同证型与不同危险因素存在相关性。其中，气虚血瘀证与年龄、病程;阳虚水泛证与病程;气阴两虚证与年龄、NT-proBNP;痰浊闭阻证与Scr、BUN;痰瘀互结证与Hs-CRP，等为正相关。阳虚水泛证与NYHA分级;阴阳两虚证与EF值，等为负相关。见表2。

2.3 不同证型与危险因素的Logistic回归分析分类Logistic回归分析发现，年龄为气虚血瘀证、气阴两虚证的危险因素;病程为气虚血瘀证和阳虚水泛证的危险因素;心功能为阳虚水泛证的保护性因素;NT-proBNP为阳虚水泛证的危险因素;SCR、BUN为痰浊闭阻证的危险因素;hs-CRP为痰瘀互结证的危险因素。见表3。

3 讨论

CHF是指由于各种原因导致心室充盈或射血功能受损，无法将静脉血流量充分排出体外，致使肺循环和体循环瘀血，组织、器官血液灌注不足，从而引起呼吸困难、液体潴留、疲乏等一系列心脏循环障碍的症状和体征。CHF为当代病名，根据临床症状和描述，可将其归为中医学中的“心悸”“水肿”“喘证”“痰饮”等范畴[9]，如《素问·逆调论》云：“人有…不得卧而息有音者;有不得卧而息无音者，…有得卧，行而喘者;有不得卧，不能行而喘者…”较为形象的描述了各种呼吸困难的临床表现，其中大部分与心力衰竭所致呼吸困难类似。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云“咳逆倚息，…其形如肿，谓之支饮”。与心力衰竭急性期所致端坐呼吸相类似。古书记载中有关心力衰竭的病名则首见于宋代《圣济总录》：“心衰则健忘…惊悸，恍惚，少颜色，舌本强”。CHF的病因病机古代医家多认为是由心气虚损所致，如《圣济总录》曰：“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也”。《医宗必读·水肿胀满篇》曰：“虚人水肿者，土虚不能制水也，水虽制于脾，实则统于肾，肾本水脏而无阳寓焉。命门火衰既不能自制阴虚，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化为水，故水肿之证多属火衰也”。明·刘纯的《伤寒治例》曰：“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而悸也”。这些论述皆表明心气亏虚为CHF的重要病因。当代医家也认为CHF的病机为本虚标实，本虚在于气虚、阴虚、阳虚，标实在于水饮、痰浊、血瘀，其中本虚为心力衰竭的基础，标实则为病理产物[10]。病变脏腑以心为主，涉及肝、脾、肺、肾4脏。本虚为心力衰竭病的基础，多因劳累、外感或饮食劳逸而诱发;标实是心力衰竭的变化因素，影响着心力衰竭的病情发展与变化。如施今墨老先生认为CHF的病因病机在于气阳亏虚，以虚证居多，虚中挟实者亦属多见[11]，其临床发作症状则以水气泛滥、气滞血瘀为要。赵锡武教授认为CHF的病位在心，与肺、肝、脾、肾4脏密切相关，证属心肾阳衰，水气凌心犯肺[12]。唐蜀华教授认为心力衰竭是在的基础在于气虚，当发展为严重阶段时则表现为阳虚，同时阴虚也是形成的心力衰竭的另一关键因素[13]。陈可冀教授认为CHF的根本病因在于内虚，早期主要表现为气阳亏损，并随着病情病机的发展，气阳亏损运血无力以致瘀血内停[9];中后期则由于脾肺之气的亏耗以及膀胱气化不利致使水饮泛滥，水湿内停。因此，CHF的病机可用为“虚”“瘀”“水”来进行概括。本研究也表明在高血压导致CHF患者中以气阴两虚，痰瘀互结最为多见。

高血压是指以体循环动脉血压升高为主要临床表现的疾病，为临床常见的心血管疾病之一[14]。随着我国人民生命质量的提高、生活压力的增大、人口老龄化和城镇化速度的加快，心脑血管疾病的发病率逐年上升，而高血压则是其中最常见的慢性疾病[15]。高血压病程较长，可损伤重要的靶器官，如心脑肾的结构和功能，最终导致这些器官的受损和衰竭，如心肌梗死、心力衰竭、脑梗死、慢性肾病等。这些疾病致残、致死率高，给患者与家庭带来沉重的精神压力与经济负担[16]。据不完全统计，目前我国高血压患者已达2.7亿[17]，18岁以上成年人患病率约为18.8%，大约每10个成年人中就有2人患高血压。由于人们对高血压危害程度的意识不够，故出现了高发病率、高致残率、高致死率等“三高”和低知晓率、低治疗率和低控制率等“三低”的严重问题[18]。这种现状使得高血压成为多种靶器官受损的巨大隐患。世界卫生组织在进行了流行病学调查与大量临床试验性研究基础上认为2020年后高血压及心血管疾病将成为严重威胁我国人民生命健康的慢性疾病之一。因此如何调控高血压及预防其并发症的发生已成为当代医学研究的热门话题。而高血压所导致的CHF则占30.4%，这说明高血压已成为心力衰竭主要原因。有研究表示，高血压者发生CHF的概率为正常血压者的6倍，75%的CHF患者是由高血压引起，其死亡率可高达50%，因此，高血压患者发生CHF的危险性和死亡危险因素显著增加。

为探求CHF中医证型的形成因素，众多学者进行了相关研究，并试从分子基因水平、心脏结构、心功能分级、病程、预后、心脏收缩舒张功能等方面进行探究。如贺泽龙和郭振球[19]收集了408例CHF的住院患者，对其进行中医辨证分型后分别比较其心功能分级、病程及预后，结果表明心功能Ⅱ、Ⅲ级患者的证型主要以心阳气虚证、心气阴虚证、阴阳两虚证、气虚血瘀证为多见;心功能Ⅳ级的患者主要以心肾阳虚证、阳虚水泛证为多见。导致心阴虚和心阳虚的原因分别与心脏的舒张和收缩功能损害有关。心气阴虚证、气虚血瘀证的患者预后良好。孙艺英和李长生[20]收集CHF患者55例，根据中医辨证分为气虚血瘀证、气阴两亏证、心肾阳虚证3组，分别测定其BNP与CRP，结果显示3组的BNP、CRP值均显示为心肾阳虚组>气虚血瘀组>气阴两虚组。由此得出结论为：轻度心力衰竭的患者以气阴两虚证为主，兼杂证较少;中度心力衰竭为心阴虚向心阳虚转化的过渡阶段，表现为气虚血瘀证，兼杂证由少变多，由轻变重;晚期重度心力衰竭以阳气虚衰为主，并且多合并痰瘀证。沈建平对145例心力衰竭患者进行中医证候与心功能关系的研究显示：心功能分级在心气阴两虚证、心气虚证、心阴阳两虚证和心阳虚证之间差异有统计学意义：CHF心气虚证以心功能Ⅰ级和Ⅱ级为主，心气阴两虚证主要在Ⅱ级和Ⅲ级;心阳虚证主要在Ⅲ级;心阴阳两虚证主要在Ⅲ级和Ⅳ级。说明心气虚证、气阴两虚证、阳虚证和阴阳两虚证的顺序与心功能Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级正相关。并且认为CHF的心虚证是从心气虚和心气阴两虚的两证始发，心气虚一方面可以伤阴发展为气阴两虚，一方面又可损阳发展为心阳虚;气阴两虚又可阴损及阳发展为阴阳两虚，或心阳虚阳损及阴而发展为阴阳两虚。因此阴阳两虚证为CHF终末的阶段证型，为心力衰竭的重晚期阶段。

本研究也表明长期高血压所导致的CHF患者的中医证型分布特点具有一定的规律性。本研究发现气阴两虚证为本病的主要证型;其次为痰瘀互结证。长期高血压易导致肝肾之精亏损，正气耗伤，发展到心力衰竭时多为气阴两伤。气为血之帅，气行则血行，气虚无力推动血液运行则易致血脉瘀滞。阴伤气耗则水液输布失调，痰饮内生。痰浊、瘀血作为病理产物又可加重心力衰竭，故CHF的主要证型为气阴两虚证和痰瘀互结证。此外通过相关性分析可以发现，不同证型与不同因素存在着相关性。其中，气虚血瘀证与年龄、病程;阳虚水泛证与病程;气阴两虚证与年龄、NT-proBNP;痰浊闭阻证与SCR、BUN;痰瘀互结证与Hs-CRP等為正相关。阳虚水泛证与NYHA分级;阴阳两虚证与EF值等为负相关。结合二分类Logistic回归分析发现，年龄为气虚血瘀证、气阴两虚证的危险因素;病程为气虚血瘀证和阳虚水泛证的危险因素;心功能为阳虚水泛证的保护性因素;NT-proBNP为阳虚水泛证的危险因素;SCR、BUN为痰浊闭阻证的危险因素;hs-CRP为痰瘀互结证的危险因素。综合2种分析方法，可以得出：随着年龄的增长，本病患者易发展为气虚血瘀证、气阴两虚证。随着病程的进展，病情的恶化，患者易出现气虚血瘀证、阳虚水泛证。随着心功能的下降，患者易出现阳虚水泛证。随着Scr、BUN的升高，患者易出现痰浊闭阻证。hs-CRP升高的患者易出现痰瘀互结证。

随着中国老龄化社会的加速，高血压作为一种常见的老年性疾病，其发病率在不断的上升。长期高血压则会导致心脏负荷加重，心功能下降，渐而发展为CHF。现代医学对高血压导致CHF的相关研究正在不断深入。而中医学对防治高血压及CHF的发生具有一定的优势，但对高血压导致CHF的证候分布及治疗的相关性研究尚不全面，至今尚未形成统一规范。本研究通过对该病中医证型分布特点及影响因素的探讨，力求为中医药防治本病的合理性及规范性提供参考依据。

参考文献

[1]Braunwald E.The war against heart failure：the Lancet lecture[J].Lancet，2015，385（9970）：812-824.

[2]Costalunga A，Gavazzi A.Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction：the CAPRICORN randomized trial[J].Ital Heart J Suppl，2001，2（11）：1246-1247.

[3]中国心血管病报告编写组.《中国心血管病报告2016》概要[J].中国循环杂志，2017，32（6）：521-530.

[4]杨建波，王晓峰.慢性心力衰竭的中医研究概况[J].新疆中医药，2008，26（2）：71-74.

[5]国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：84-85.

[6]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研巧指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：73-77.

[7]沈自尹，王文健.中医虚证辨证参考标准[J].中西医结合杂志，1986，6（10）：598.

[8]王阶，陈可冀，翁维良等.血瘀证诊断标准的研究[J].中西医结合杂志，1988，8（10）：585-589.

[9]李立志.陈可冀治疗充血性心力衰竭经验[J].中西医结合心脑血管病杂志学，2006，4（2）：136-138.

[10]王振涛.充血性心力衰竭辨治体验[J].四川中医，2005，23（6）：9-10.

[11]祝肇刚.施今墨学术思想概述[J].中医药图书情报，1989，8（3）：1-2.

[12]于天星，李祥国.赵锡武老中医治疗慢性充血性心力衰竭的经验[J].新医药学杂志，1978，24（11）：7-10.

[13]朱贤慧.唐蜀华教授衷中参西辨治心力衰竭临床经验[J].南京中医药大学学报，2013，29（3）：277-279.

[14]陈灏珠.内科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：257.