探讨小儿胸腔镜手术适应症及中转开胸的指征

梁建华

[摘要]目的：探讨小儿胸腔镜手术的适应症及中转开胸的指征。方法：总结我科2012年5月到2018年12月251例小儿胸腔镜手术的经验（不包括NUSS术），包括纵隔肿物82例，膈疝67例，食管闭锁28例，脓胸23例，肺叶切除19例，膈膨升9例，胸膜粘连术8例，叶外型隔离肺7例，胸膜及肺活检6例，胸腺切除术2例。结果：全组患儿手术顺利，其中35例中转开胸（占13.9%），全组无死亡，术中术后并发症4例（占1.6%）一结论：胸腔镜技术可以应用于大部分小儿胸外科疾病;不能耐受单肺通气、操作空间不足是小儿电视胸腔镜中转开胸的主要原因。

[关键词]小儿电视胸腔镜适应症中转开胸

[中图分类号]R246.4 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）05-291-02

我院自2012年5月至2018年12月施行电视胸腔镜手术治疗小儿胸外科疾病共251例（不包括NUSS术）。通过总结手术经验，胸腔镜技术在儿童胸外科仍有一定局限性，何时中转开胸值得深入探讨。

1资料与方法

1.1临床资料

年龄7天-15岁，平均2岁6月，其中男138例，女113例。手术部位：左侧93例，右侧152例，双侧6例。术前行胸部CT或上消化道造影等明确病变部位、范围。术后切除的组织行病理检查确诊。手术包括纵隔肿物82例，膈疝67例，食管闭锁28例，脓胸23例，肺叶切除19例，膈膨升9例，胸膜粘连术8例，叶外型隔离肺7例，胸膜及肺活检6例，胸腺切除术2例。

1.2手术方法全组患儿采用患侧支气管堵闭单肺通气，112例加用人工气胸。肺、胸膜手术采用侧卧位，后纵隔病变采用前倾30-45。侧卧位，前纵隔病变采用后倾30～45o侧卧位。根据手术方式、病变部位选择观察孔与操作孔，原则上观察孔应远离病灶但又不影响观察为宜，操作孔及辅助切口与病灶、观察孔扇形分布。上、中部胸腔病灶我们一般取患侧腋中线第7肋间作观察孔，下部胸腔或膈肌手术取肩岬下角旁肋间作观察孔，后纵隔病灶也可取腋前线第5肋间作观察孔，取腋中线第3及第6肋间作操作孔。如手术暴露不佳，可采用3个操作孔或作2cm左右小切口辅助。

2结果

全组无手术死亡，住院时间4-30天，平均8.6天，术后出院时间3-28天，平均7天，其中部分是由于术后转肿瘤科继续化疗导致住院时间延长。排除因出血而中转开胸病例，其余病例术中出血1-250ml，术后胸腔引流管留置时间1-7天，平均约25天。

6例胸膜及肺活检术的患儿均能全腔镜下完成;23例脓胸均在小切口辅助下完成手术，其中4例脓胸合并巨大肺脓肿需要中转开胸;82例纵隔肿物均包括神经源性细胞瘤、纵隔畸胎瘤、纵隔囊肿等，均能完全或大部分切除瘤体，5例因术中出血中转开胸，4例术中不能耐受单肺通气中转开胸;8例胸膜粘连术，其中2例为双侧乳糜胸，均顺利完成手术。67例膈疝患儿，其中56例行全腔镜下膈肌修补术，11例因膈疝缺损较大且胸壁处膈肌缺如，需中转开胸处理;3例肺叶切除术因年龄小且术中发现肺脓肿，不能耐受单肺通气而中转开胸;8例食管闭锁因新生儿低体重，操作空间不足中转开胸;1例胸腺切除术后出现左侧膈肌麻痹，膈肌上抬两肋，考虑术中膈神经损伤，予保守治疗，术后一个月复查胸片膈肌降至正常位置。

3讨论

随着电视胸腔镜技术的不断进步，手术器械的改进，电视胸腔镜技术已广泛应用于小儿胸外科手术治疗。电视胸腔镜具有良好的照明光源，通过监视器，术者可得到清晰的、放大的视野，可以更细致、准确地完成手术。电视胸腔镜具有切口小、损伤小，恢复快的特点，手术出血量、术后住院时间明显少于传统手术，而手术时间，术后胸腔引流管留置时间甚至比与传统手术有优势。

与小儿腹腔镜比较.胸腔镜手术更具开放性和灵活性，操作切口处常不必置放套管，手术适应症也在逐步扩大，甚至应用到先心病的治疗。对于肺、胸膜、纵隔肿物的活检术，早期胸腔积液、食管闭锁、膈疝、膈膨升等的治疗可以用传统3孔法完成。纵隔囊肿如较大可先切开囊肿吸净囊液使囊肿缩小后切除;5cm以下纵隔肿瘤可在全腔镜下完成，5-8cm肿瘤可于靠近肿瘤的部位切约2-5cm切口辅助切除肿瘤。传统的胸腔镜修补膈肌有一定的局限性，对于胸壁膈肌缺损的情况，近胸壁部的膈肌边缘缝合非常困难，使用持针器在力量和方向角度上尚无法将膈肌妥善缝合固定在肋骨上，只能与近胸壁疝囊边缘及部分肌肉等组织缝合，缝合可能欠牢固，若胸腔镜下补片修补缺损膈肌更加难以完成，我科11例中转开放手术均为早期病例，目前我们用改良疝针法修补，可以全胸腔镜下完成。先把已经缝上褥式的布片放人胸腔，再用疝针从胸壁勾出，在胸壁外打結.可以很好的解决该问题。

小儿胸腔镜对于年龄或体重没有绝对的禁忌。曾经Rodgers认为年龄<6个月，体重<8kg的小婴儿，胸廓小，呼吸快，不宜行胸腔镜手术，但现今手术和麻醉技术的进步，很多单位都报道过新生儿的胸腔镜手术，所以须视实际情况而定。绝对的禁忌症有几个方面，①有严重肺疾病，不能耐受单肺通气或小潮气量通气，肺部炎症或病变有肺实变，对侧已做全肺切除或肺发育不良患者均不宜行胸腔镜手术。②胸膜或心包严重粘连。③巨大肿瘤体积过大.严重压迫气管导致呼吸功能不足。④严重胸部外伤、血压不稳等。

小儿电视胸腔镜技术发展至今，虽已有了比较成熟的手术指征，但术中仍会出现一些术前难以预计的情况，及时地中转开胸，能保证患儿安全，手术顺利完成。中转开胸不能认为是手术失败，而是在常规手术下完成完整切除，研究表明中转开胸并不会影响手术预后。常见的中转开胸原因包括：①不能耐受单肺通气或小潮气量通气;②术中出血，肺实变肺萎陷不佳等。所以术前评估否有气道、血管受累尤其重要，Shamberger等认为CT显示气管断面大于50%的压迫，患者全麻无自主通气存在高风险，术中必须做好随时中转的准备。

中转开胸的时机与指征往往难有量化的指标，需要术者有丰富的手术经验，灵活掌握，其原则是保证患儿安全。早期我们在手术暴露不佳时，勉强维持单肺通气，甚至短暂停呼吸以期获得手术视野，往往导致患儿肺损伤，增加术后并发症、呼吸机通气时间延长等。所以我们认为何时需要中转开胸要根据患儿的情况及手术者的临床经验。随着手术水平和麻醉技术的提高，先进技术和器械的临床应用，儿童胸腔镜手术的适应症将会越来越广。