历代医家对黑疸辨证论治思路探析

李芃琪

[摘要]黑疸首见于《金匮要略》，可由酒疸、女劳疸等病日久迁延致脾肾阳虛而来。历代医家明确了黑疸的辨治要点，提出其传变规律及本质用以阐释机理，总结出大黄硝石汤、土瓜根汁涌吐、小建中汤等具体治法方药。

[关键词]黑疸;历代医家;论治

[中图分类号]R256.4 [文献标识码]A [文章编号12096-5249（2019）05-227-01

黑疸起源及论治初探黑疸一词最早出现于《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》，属黄疸变证。此篇第7条有云：“酒疽下之，久久为黑疸，目青面黑……虽黑微黄，故知之。”酒疽本为嗜酒伤中、湿热内蕴所致，偏于下部则脉沉弦腹胀满，仲景因势利导治用下法，倘若下之不当，湿热熏蒸日久血分瘀滞，则变生黑疸。同篇亦提出房劳过度等原因损伤肾阴、阴虚生热兼有湿热内遏阳气不达可造成女劳疽，若迁延日久，即变生黑疽兼瘀血湿热之证，后期甚至出现脾肾两败之危象，治用消瘀活血、化湿利水的硝石矾石散。除外上两者，谷疽、脾虚湿盛兼外感风邪、或未患黄疸而劳损过度伤及真阳，亦可引起黑疸，可伴腰膝酸软及性功能减退等症，故治疗应偏重温肾扶脾。仲景基于其病因病机的分析辨证，提出以祛邪为主、消瘀化湿的硝石矾石散来治女劳疽变黑疸之证.以具有散结活血润燥作用的猪膏发煎攻补兼施治疗津伤血枯、瘀血出血之黑疸。后世医家以仲景黑疸论治为源，以临证效用为据，在各自学术流派的影响下，丰富了黑疸病的概念与内涵，发散开拓出了各具特色的辩证理论与治则治法。

历代医家对黑疸辨证论治思路分述唐天宝十一载，王焘整理编撰《外台秘要》，其中第十二卷《病源》“黑疸之状，苦小腹满，身体尽黄，额上反黑.足下热……久久变成黑疸”明确提出黑疸主症及病机;《肘后》以为黄疸变黑疸者难治，急以苦寒滑利之土瓜根汁一小升内服可获效，不宜多服;《深师》治疗黑疸身与大便俱黑用赤小豆茯苓汤，方中赤小豆清热解毒、消肿退黄，茯苓健脾渗湿利水，雄黄清热燥湿，瓜蒂、女萎利尿除湿，甘草解瓜蒂毒兼调和诸药，诸药相和，共奏清湿解毒之效，服药后片刻即吐，黑疸则愈;《千金翼方》亦用茵陈丸治疗身体暗黑、小便短涩、自觉身重之黑疸。

宋代窦材《扁鹊心书》中的黑疸表现为“两目遍身皆黄黑色，小便赤少，时时肠鸣，四肢困倦，饮食减少，六脉弦紧，乃成肾痨”，治以三百壮急灸命关穴，服草神丹、延寿丹可治愈，若服凉药则寒气更甚而必死。北宋时期，宋徽宗命太医院编写的<圣济总录》对黑疸证机做出进一步阐述：“脾者土也，脾病不已，传其所胜。肾斯受之，肾为水脏，其经足少阴，其色黑。病在肾故小腹满色黑，大便黑足下热，是皆足少阴经受病之证。治诸疽久不瘥，变成黑疸”。此脾久病传于肾，治用当归汤方清热化湿以治标、补益脾肾以固本。并对瓜蒂散（即唐《外台秘要》赤小豆茯苓汤方）等已有验方进行更为全面的收录总结。

清代各路医家对于黑疸表现出更加深厚独到的认识。清代周学海《随医读笔卷四·黄疸黑疸）篇中提出“肾燥必急需他脏之水精以分润之，适值脾湿有余，遂直吸受之，而不觉并其湿热之毒。而亦吸人矣”这一针对黑疸传变规律的独到见解，认为脾肾湿热秽浊之气浸淫泛溢经脉，新纳水谷不得化生精微，并与邪气秽浊搏结，清气不得挹注，周身血脉不得吐故纳新，遂发为黧黑而露于外，因作黑疸。并对病情轻而病位在中焦者，治用疏肝清胃、滋肾利水之小柴胡、茵陈五苓散，主以散邪，兼以扶正固本而治愈黑疸。莫文泉则在《研经言·黄疸黑疸说》中从“文理”角度人手阐发黄疸黑疸的发病机理，一为饥暴食暴饮致使“脾不及消”，邪热秽浊之气从肠胃文理溢散于外，即为“滞气”。因食积而成的“滞气”外溢则“皮色黄”，因水饮所致的“滞气”外溢则“皮色黑”;一是认为肺虚又外感风寒湿热，外邪闭阻肌理、精微失布以致湿热内蕴，亦可见黑色外露，但因“留胃之水，亦黄中带黑，不能全黑，以胃为土，土色但黄故也”而呈现黑黄相半的望诊特征。张璐于《张氏医通》中以清热凉血养阴法治黑疸兼瘀热阴伤，方用栀子大黄汤去大黄合犀角地黄汤;阴阳两虚者去犀角地黄汤加桂心、桃仁、穿山甲，以增活血化瘀之功效。更有林佩琴《类证治裁》一著云“疽久不愈则补脾”，认为脾胃调适则五脏自和，选方多鉴用调补脾胃之小建中汤。

近现代医家以《金匮要略）为源泉，借鉴研习历代医家关于黑疸的论治思路与方法，探索发展出各自的思维模式与辨治体系。王渭川从整体观念上对黑疸辨证论治，以益肾、逐瘀为治疗大法而获事半功倍之效。《张伯臾医案》中黑疸有相似二例，一例属阴虚阳亢、气滞夹瘀之黑疸，治以滋阴柔肝佐以化瘀;一例属肾阳虚弱，瘀血内停，治以益肾化瘀为主，又因伴见四肢厥逆，更用当归四逆汤合大黄庶虫丸活血通脉，久服取效。两例同为虚证又有阴虚阳虚之分;同有血瘀又有轻重之别。西安市中医医院杨震从“相火虚衰”角度剖析黑疸病机，以攻补兼施为治则，温补肝肾、化痰通络为基本治法，自拟“补肝益气汤”、“桂附二仙汤”分别对症治疗肝气虚与肝阳虚二类主要证型，结合具体，临床症状加减，效果显著。

小结

综上所述，黑疸一病是以《金匮要略》为源流，以酒疽、女劳疽、黄疸日久不愈或元阳虚损而至肝脾肾三脏亏虚、血络瘀滞以致浊色外露为主要病因病机，以皮膚黧黑、虽黑微黄为特征性临床表现的一种难治性杂病。唐代医家明确了黑疸的临床辨治要点，并归纳了土瓜根汁涌吐、湿热秽毒宜赤小豆茯苓汤、身重小便难可与茵陈丸等分症论治之法。宋代开始出现“脾病传肾”的病机传遍规律，创造性提出以灸法温通回阳配合草神、延寿二丹内外相合之治法。清代医家进一步提出“脾湿有余，遂直吸受之”是脾病传肾的传遍本质，而饮食失节或外邪郁闭、脾肾“滞气”溢于腠理，则为疽病呈现相应腑色的原因。王渭川、张伯臾等近现代医家以各自学术理论和临证效用为指导依据，提出了全新的论治思路与治法。浅析历代医家关于黑疸病辨证论治的思路，旨在整理分析黑疸病论治的源流，进而对比区分各代医家的思维突破点与临床经验总结，结合现代中西医对黑疸的认知辨治与最新研究.对此难治性内科杂病的全面认识提供参考与借鉴。