儿童管状胃代食管术36例围手术期护理

王少莉

[摘要]目的：总结儿童管状胃代食管术围手术期的护理经验。s方法：回顾分析从2010年3月至2017年7月我科应用管状胃代食管术治疗36例儿童复杂性食管疾病的临床资料及护理心得，术前给予家属及患儿心理护理、营养支持、呼吸道准备等一系列护理措施;术后给予心理支持、消化道护理、呼吸道护理、疼痛护理、营养及饮食指导及出院指导。结果：全部病例手术过程顺利，术后机械辅助通气时间平均约8h。吻合口漏3例，一周后自愈;吻合口狭窄8例，经球囊扩张术后恢复正常饮食。结论：做好儿童管状胃代食管术围手术期患者的护理，可减少术后并发症的发生，对促进患儿顺利康复起着重要作用。

[关键词]儿童;管状胃;围手术期护理

[中图分类号]R248.4 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）05-197-02

儿童食管重建是小儿外科领域的难点，常用的食管替代脏器有胃、结肠和小肠等.我科主要术式是管状胃代食管术，通过7年的努力与进步，近年来我们的术式逐渐改良，并应用到其他复杂的食管疾病，围手术期的护理对于儿童的快速康复也有很大的重要意义。我们总结自2010年3月-2017年6月，36例管状胃代食管术围手术期的护理经验总结如下。

1临床资料

1.1一般资料36例的食管疾病患儿，其中27例为化学性食管灼伤;5例食管肿瘤;3例重度食管瘘，1例气管软骨移位症;女20例、男16例。手术年龄为1岁2月-13岁。有2例术前完全不能进食，需要先行胃造瘘术。5例食管肿瘤中，其中有1例为食管纤维肉瘤，术后因肿瘤复发及转移，家属放弃治疗。

1.2手术方式食管烧伤的患儿行经胸骨后隧道管状胃代食管手术重建食管。手术取平卧位，上腹部正中切口，保留胃网膜右动脉及大小弯侧的交通支，切断结扎胃网膜左动脉、胃短动脉、胃左动脉及胃右动脉，游离贲门及腹腔段食管，食管裂孔下横断食管;近端食管开口不予缝合;使用切割缝合器于幽门管上方，沿胃小弯侧裁剪胃体、贲门至胃底部;颈部切口选择右侧佐侧胸锁乳突肌前缘，游离颈段食管到胸骨上窝水平切断，食管开口不予缝合;剑突下胸骨后钝性分离两侧胸膜，形成胸骨后隧道至胸骨上窝，管状胃经胸骨后间隙拖至颈部，与食管近端吻合。如需行开胸手术的患儿如食管肿瘤、主动脉食管瘘等，把病变食管切除术后，管状胃则经原食管床与颈部食管吻合。吻合结束前于管状胃中段留置引流管、于十二指肠水平段留置胃肠营养管;在胸廓人口及剑突出口处缝合固定管状胃各2针;早期的病人我们常规食管裂孔下放置腹腔引流。后期的病人均无放置腹腔引流。

术后送1CU机械辅助通气，术后第2天即经十二指肠管鼻饲奶，胃管持续负压引流。术后1周常规上消化道造影，如吻合口愈合良好，则开始进食流质一周后才正常饮食。

2围手术期护理

2.1术前护理

2.1.1心理护理由于需要行管状胃代食管术的家属和患儿术前大部分治疗效果不佳。食管重建对于患儿来说是可能影响到生活质量的手术，极易产生紧张、恐惧、悲观、抑郁等不良心理，亲属的紧张情绪对患儿的不良心理产生负性影响。护士做好解释工作，主动、及时地与患儿进行有效的沟通，介绍当前医疗水平、以前成功康复的例子以增强他们战胜疾病的信心，减轻对手术的恐惧心理。

2.1.2营养评估与管理患儿术前均有不同程度进行性的吞咽困难，可能会导致患儿出现不同程度的营养不良。而营养不良会影响患儿术后的恢复速度，甚至影响吻合口愈合情况。患儿术前只能进流质饮食。若术前需要鼻饲管喂养的，则遵医嘱予鼻饲适宜食物与量。术前予营养风险评估，必要时请营养师会诊，并指导每天至少要补给的热卡及进食食物的品种和量，肠道营养热量不够则增加静脉营养。

2.1.3术前呼吸道准备患儿术前都用不同程度的呕吐，甚至有呛咳及误吸情况，所以术前指导家属喂时要注意少量多餐，进食要慢，防止误吸，勿在患儿哭闹时喂养。一旦发生误吸，鼓励患儿咳嗽，严重者立即行抢救。对有呼吸道疾病或呼吸道分泌物较多的患儿，遵医嘱术前适当使用抗生素或雾化吸入，必要时吸痰。

2.1.4术前准备 术前按医嘱常规做好术前准备，包括腹部、胸部、颈部等术区备皮准备，并指导家属及患儿术前准确的禁食禁水时间。

2.2术后护理

2.1.1心理护理患儿清醒后因疼痛、监护仪的声响及各种留置管道带来的不适感会在心理上产生恐惧、紧张感，加上没有父母的陪伴会加重心理的负担，甚至出现烦躁，自我拔除身上的管道及监护。我们保持态度温和，定时巡视，对患儿的疼痛不适及时做出反应，同时鼓励患儿，以消除其紧张恐惧心理，顺利渡过手术危险期。

2.2.2严密观察病情变化因管状胃代食管术需要2-3个切口完成，手术创伤大，术后并发症发生率高，应严密监测患者生命体征变化，观察患者意识、瞳孔变化。应用多功能监护仪持续监测患者心电及血氧饱和度，动态地观察患者心律、心率变化及血氧饱和度数值，综合判断患者病情。

2.2.3呼吸道护理清醒后常规行口腔护理，护士应该鼓励患儿进行有效咳嗽排痰，咳嗽时护士可用两手掌按压术区，减轻疼痛。术后鼓励患者坐起并予以正确的拍背排痰方法，必要时间断按压胸骨上窝刺激气管，促使痰液顺利排出。同时注意湿化呼吸道，若痰液粘稠可行鼻导管吸痰，确保呼吸道通畅，减少肺部并发症。

2.2.4颈部吻合口瘘的护理。颈部伤口下还存在食管与管状胃的吻合口，所以术后观察颈部的伤口，对早期发现吻合口瘘尤其重要。若发现颈部伤口红肿，甚至有口水样液体流出，即尽早行拆开1-2针引流或进一步二次手术。胃液反流刺激是吻合口瘘发生的主要原因之一。患儿睡眠时以右侧头高15°-30°卧位;胃管连接引流瓶低于床面30cm，2h挤压1次，持续引流;十二指肠营养管喂养用输液泵24.h（开始以1ml/kg/h的速度，以后每天按情况递增），匀速注入，减轻肠管负担;保持肠管通畅，排便正常，能预防肠液反流人胃，促进胃液排入肠管。正常儿于进食后胃充盈，产生胃结肠反射，有促进排便作用。但患儿为空肠营养管持续喂养，不存在胃结肠反射，且活动少，容易发生便秘。为保持每天有排便，应指导患儿多进食蔬菜水果等高纤维食物，必要时给予开塞露纳肛。

3结果

全部患儿顺利出院。35例撤离呼吸机顺利，循环、呼吸平稳，无通气不足表现。1例撤机不久出现心律明显增快、呼吸困难，床边胸片示胸胃扩张.经重新调整胃管减压后，情况恢复正常。术后1周常规上消化道造影.3例见颈部吻合口有渗漏表现。2例7天后吻合口渗漏自行愈合，另外l例3周后吻合口瘘自愈。吻合口狭窄8例，表现为仅能进食软食，经球囊扩张后症状消失。患儿目前均能够均能正常进食，无进食后呕吐症状。1例为食管纤维肉瘤，术后因肿瘤复发及转移，家属放弃治疗。

4讨论

胃代食管术是源于对食管癌的治疗，是目前治疗儿童复杂食管疾病的新型术式，优点是手术操作比较简单，抗酸能力好，较符合生理。該术式的优点是根据胃有丰富的血供，可将胃裁剪成具有足够的长度的、与正常食管外形相似的长管状，通过胸骨后隧道或食管床将管状胃拖至颈部与近端正常食管进行吻合，其手术创伤小、吻合口在颈部，一旦出现吻合口漏也较容易处理;管状胃对心肺的影响小，作为食物通道，管胃顺蠕动，有利于减少胃食管反流;残胃仍有部分分泌胃酸及消化酶的功能。

随着各种切割吻合器在临床上的应用，使管状胃代食管术在小儿外科领域中更加容易掌握。相对成人食管癌患者，管状胃对儿童影响尤为重要，所以围手术期的护理对于儿童的快速康复，减少并发症有着关键作用。我们认为切实做好管状胃代食管吻合术患儿的围术期护理，特别是呼吸道及各种管道的护理，可减少术后并发症的发生，对促进患儿顺利康复起着重要作用，改善术后生活质量。