医保支付方式改革对医院控费管理的影响和对策

摘 要：随着近年来科学技术的发展，医院控费管理方式逐步完善，与传统的支付方式相比，医疗保险支付方式发生了重大变化。医保支付方式是医疗保险制度中最核心的内容之一。医疗保险最直接和最敏感是涉及了各方的经济利益。因此，医疗保险支付方式的改革包括医院医保部门的职能和医院收支的重组，这极大地影响了医院控费管理系统。

关键词：医保支付方式;改革;医院;控费管理

实施医保支付方式是为了规范和管理医院医保资金，有效地提高医疗卫生标准。医疗保险将主要根据不同的支付方式实行费用监控的目的。但是，使用单一付款方式很难获得所需的结果。因此，采用科学的医疗保险支付方式可以消除单一支付的弊端，更好地利用福利，有效保护患者的重要利益。

一、 现有医保支付方式及其发展趋势

世界各国常用的医保支付方式可分为预付制和后付制系统。预付制基于预先批准的医疗费用，用于诊断每个人和每项业务按照疾病的种类以及疾病诊断所需要的费用，将预付治疗的总金额支付给医院。改革支付方式可以有效管理医疗费用，但是在其过程控制方面缺乏流程必要的管理措施，容易导致服务质量低下或就诊密度高、住院率高。后付制主要在支付服务项目或服务单位产生的实际费用后支付。优点是计算直观且易于使用，管理成本相对较低，有利于医学科技的发展。然而，由于该支付方法与医疗收入直接相关，因此容易出现重复检查、过度测试等问题难以控制，因此对于一些高端医疗设备会过度增加使用的频率和成本。

随着我国对医疗支付方式的改革，并计划在我国医院就“医保支付方式改革”推进等发表评论。根据病人所接受的服务项目进行支付的方式得到了改进和完善，这通常被称为医保支付方式，不向医院和医生支付更多药费。

二、 医保支付方式改革对医院控费管理的影响

根据有关调查研究显示，我国的医疗保险覆盖的面积与第三方支付费用所占医院收入的比重成正比。也就是说，医疗保险覆盖的面积越大，所占医院收入的比例就越大。医疗保险支付方式的改革在一定程度上促进了医疗安全，直接影响了医院的收支。此外，医疗保险处理中心将与指定医院合作，作为第三方支付平台与指定医院进行合作。因此，医院的管理模式可以改变“大处方，过度检查”的现象，医疗保险支付方式的改革可能会影响医院方面的管理。

1. 医疗保险支付方式的改革给医院的收支内部控制带来了一定的压力。采取医保支付方式的改革，充分发挥经济手段的作用，不仅可以调动医务人员工作积极性，还能够减少一些先进设备的使用频次，减少不必要的浪费。减少不必要的成本浪费，促进医院医疗费用管理的总支付金额，使医院可以自动降低成本。

2. 在一定程度上对医院施加了一点压力，因此医院可以施加一些预算约束，这可以在一定程度上增加医院的收入。此外，与医院主动建立联系，可以提高医院的管理水平。避免不必要的資源浪费，以达到平衡的结果。

3. 加强成本核算以及控制的相关对策。医保改革方式的主要原则是不能增加患者的自付费用又不能减少医院的净收入。在某种程度上，有必要有效地管理医疗费用并确保医疗服务的质量。随着医疗保险支付方式的不断改革，只有采取单病种费由管理制度和改革临床路径等方式才能有效保证医疗费用的质量，适当管理医疗费用，提高透明度。只有这样才能够真正实现医疗价格与实际价值的统一。

（一）实现医疗价格与实际价值的统一

1. 明确医疗收入的收入核算，确保收支账目的准确性，减少坏账，拒付，防止发生财务风险。

2. 根据与成本核算体系相关的数据分析，审查医院医疗保险疾病的支付方法，通过匹配价格和价值积极管理成本计算，积极参与医疗保险制度的相关定价以及谈判。

3. 用实际临床数据校正成本核算数据。

（二）加强对回款周期的分析和管理，提高资金周转率

1. 加强与内、外信息沟通工作

加强社保中心与各级社保经办机构的联动以及积极辅助社保中心对医保患者身份和费用的核查。在保持信息流通的同时，内外沟通协调使我们能够及时发现问题，解决问题，缩短回款周期。

2. 财务信息报告要做到及时性、准确性

根据要求，医疗保险的月度结算报表，患者住院信息要在五个工作日内上报给省、市医保管理部门。如果没有在规定的时间内进行报告，将会延长到下一个审核周期，因此，报账的及时性将会决定回款的及时性，可见，报账与回款存在着密切的关系。医院应时时关注医保患者增长和收缩的预期，同时还要尽早安排人员对患者大幅度增长月份的结算工作，并联合住院部、门诊收费处以及信息部，以进一步的加强信息报告的及时性，在统计报表时，要做到准确无误，以防止在审核过程中发现问题修改重报而影响回款周期。

3. 申请周转金

医院因住院人数的增加而可以向医保管理部门申请周转资金和预付款。这将减轻医院的一些经济负担，并为医疗保险患者提供高质量和高效率的服务。

（三）深化医改，优化资源配置，从根本上控制医疗费用，提高医疗服务质量

1. 2017年6月28日，国务院办公厅发布了《关于进一步深化基层医疗支付指令的改革的指导意见》，具体内容是强调对医疗服务项目，主要是通过按病种、疾病诊断相关分组付费为主，并结合按床日、人头、项目付费及符合中医药服务特点的多元复合式医保支付方式。并要求选择一定数量的病种实施按病种付费并开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点。因此基本医疗保险的支付方法已经从先前单纯项目的支付方式变为根据病种支付的支付方式。医疗保险除了患者的直接利益外，支付方式的变化将面临医疗管理费用的新变化。国家卫生和计划生育委员会于同年六月举行了改革试点启动会，尝试依据病人的病情严重度、治疗手段的复杂度、诊疗资源的消耗度及合并症、并发症、住院转归等因素，将病人分为疾病诊断的若干组，并以组为单位进行定价、收费及医保支付标准。对于这种支付方式，病人所使用的药品、医用耗材、检查检验等都成为诊断治疗的成本，而不是院方获取利益的方式。在医保支付采用病种和DRGs付费方式下，医院应把精力放在成本效益理念上面，而不是利益，这样一来，不仅可以避免过度医疗，还能使医疗行为更加的规范，从根本上控制医疗费用，以提高医疗服务质量。

笔者所在的医院为了加强医保管理工作，对病种控费方面做出了大胆的尝试。特别是在单病种费用控制方面，我院主要通过单病种限价来控制医疗费用和保证医疗服务质量。因此，在实行单病种限价管理过程中，一方面做到了单病种医疗服务诊疗护理常规的标准化和公开化，同时还提高工作效率和质量;另一方面，在一定程度上降低病人不必要的医疗支出，合理使用医疗资源。通过单病种限价工作，不仅能规范诊疗护理常规，同时还能增强医护人员的责任感，以实现医患双方权利和义务统一，从而降低缺陷和事故的发生。

2. 取消“药品加成”政策大大降低了药物成本。从1954年开始出现“药品加成”政策，主要是对医院的补偿机制，但是该政策并没有得到有效的贯彻实施，主要是因为持续居高不下的药占比、以药补医的恶性运行机制、开大处方、拿药品回扣等违规行为的存在，导致病人就医的负担越来越重，因此，只有取消该政策，才能使医院更加注重医疗服务质量，以突出公益性，在病人就医时，通过对症治疗，以减少治疗费用，从而把费用控制在定额内，减少政策性亏损及大处方、不合理用药的处罚。

3. 随着医疗卫生改革的深入，有必要加强对部门医务人员的医疗保险政策培训，定期审查临床的医保执行情况，听取建议和改进措施，反馈各种违规扣款情况的不同意见。

（四）完善医院补偿机制

一直以来，医院补偿主要通过以下三点进行：第一，财政拨款补贴;第二，基本医疗收费;第三，药物买卖差价。但在医改之后，医疗管理也得到了进一步的加强，以往“以药补医”的这种行为也得到了遏制。自从2017年7月1日开始实行药品“零差价”销售后，补偿渠道也发生了变化，由原来的3个减为2个，这样一来，使得原本薄弱的环节受到更加巨大的影响，造成医院经济增长缓慢，同时也给医院的生存发展带来影响。因此，完善医院的补偿机制对促进医院的经济增长是极为必要的。完善医院的补偿机制，具体从以下几个方面入手：第一，要调整医院内部价格结构，比如一些技术含量高的诊断和手术，应适当提高收费;第二，要保证政府对卫生事业的投入与当地经济发展相符合，如有必要，可以通过法律途径进行保障;第三，要扩宽资金融入，以最大努力争取得到社会公益组织的资助或捐赠，相关资料显示，2011年～2012年，市直医院政府资金投入分别1104.89万元，1356.32万元，约占总投入的32.78%、35.61%，县级医院政府基金投入分别1226.67万元和2265.71万元，约占总投入的32.91%、67.21%，由此可见，在政府资金投入方面呈现逐年增多的趋势;第四，在提高医疗技术水平和服务质量的同时，应重视提高医院运行效率在医院补偿机制中的重要性。

（五）加强职业道德的培养

医生不仅是医疗服务的主体，更是医保改革的关键人物，其对医保改革的理解和支持不仅能决定改革的前景，还能影响医院经济管理水平，所以，加强对医生职业道德建设，全面提高医务人员的综合素养，对医院经济管理水平具有非常重要的作用。在医疗服务过程中，医护人员应树立新的服务理念，以病人为中心，全心全意为病人服务。在各类服务价格信息方面，比如平均住院日、收费价格、单病种收费等，医院要做到透明公开，并且要主动配合参保人员和医保机构的监督，以主动接受社会监督来提升医院良好的社会形象。

三、 结语

换句話说，根据上述分析，我国的医疗保险逐步完善，并在我国医疗保险支付方式改革的基础上建立了庞大的筹资体系，从而加强了对医院和医务人员对医疗保险成本的控制以及相关制度政策的了解。与此同时，医疗保险和服务体系的协调发展，加强了医疗管理、服务和成本管理的控制力度。对于建立内部监控和建立激励机制都具有重大影响。

参考文献：

[1]匡科.刍议医保支付方式改革给医院财务管理带来的影响[J].新经济，2016（14）：73-74.

[2]邢健.浅析医保支付方式改革下的医院医保管理研究[J].财经界（学术版）.2018（18）：135.

作者简介：程亮，江苏省第二中医院，江苏南京。