人工关节置换治疗老年股骨转子间骨折价值研究进展

2019-09-10黄仲波凌庆荣

昆明医科大学报 2019年5期

黄仲波凌庆荣

摘要：股骨转子间骨折是常见于老年人群中的骨科疾病，有统计数据指出：股骨转子间骨折疾病主要发生在65岁以上老年人中，占比超过90%[1]。随着当前我国老年人口占总人口比重的逐渐增加，老年人群中股骨轉子间骨折的发生率也在逐年上升，加之老年人群身体机能的退化，一旦发生股骨转子间骨折，很可能导致多器官功能损害以及严重的骨质疏松症并发，同时老年股骨转子间骨折治疗难度较大，且死亡率较高，如何针对老年股骨转子间骨折患者应用行之有效的治疗方案成为医学界研究的重点之一[2]。目前临床中治疗股骨转子间骨折的方法主要为手术治疗，包括人工关节置换术以及切开复位内固定，但是对于严重骨质疏松患者等不稳定型骨折患者而言，常规手术方式常合并出现复位丢失、固定物断裂、退钉以及骨折不愈合等并发症，导致手术失败，影响患者的康复[3]。

【中图分类号】R816.8【文献标识码】A【文章编号】2107-2306（2019）05-053-03

上世纪70年代，就有利用假体置换方法对股骨转子间骨折治疗的案例，而到了上世纪90年代首次利用人工股骨头置换治疗股骨转子间骨折，随着人工关节置换术的逐渐成熟，该方法被越来越多的应用于临床股骨转子间骨折的治疗中，与此同时关于手术技巧、手术适应症以及术后并发症的研究案例也越来越多，本文就人工关节置换治疗老年股骨转子间骨折价值研究进展进行分析讨论，供相关研究人员参考。

1、人工关节置换治疗老股骨转子间骨折的适应症

目前医学界对于人工关节置换治疗老年股骨转子骨折适应症的主要讨论焦点聚集于人工关节置换治疗股骨转子间骨折以及对于不同骨折类型及骨折程度的患者使用人工关节置换治疗[4]。

有学者认为[5]：对于合并严重骨质疏松患者人工关节置换治疗效果明显好于内固定治疗;如股骨转子间骨折患者骨质较好，可选用内固定治疗法，如股骨转子间骨折患者年龄较大，病情较严重，则应用内固定治疗可能造成并发症发生率提高，而股骨头置换治疗能帮助患者病情尽快改善，早日下地，降低并发症发生率，促进患者康复。

但也有部分研究人员对上述观点存在质疑，主要认为人工关节置换术可能会对患者造成不可逆转的不良后果，因此在临床应用过程中应当全面对适应症进行评估，尽量在保存患者自身关节的条件下完成治疗;老年股骨转子骨折患者在接受人工关节置换治疗时，由于大、小转子的骨折移位，在安放假体的过程中正常解剖参考无法正常比对，因此需首先对骨折进行复位，导致手术时间的增加，同时由于转子间骨折的不稳定与重度骨质疏松的影响，对股骨假体品质提出了更高的要求;国外相关研究人员则认为[6]：由于老年股骨转子间骨折治疗愈合率较低，采用内固定方法治疗老年股骨转子间骨折手术时间短，治疗效果好，仍然是手术首选方法。但对于合并有髋关节骨性关节炎、类风湿关节炎以及股骨头坏死、病理性骨折等症状的患者，采用人工关节置换术治疗具有更为理想的效果，此外如合并严重骨质疏松症、骨质缺损的患者在接受内固定手术治疗时出现并发症也可采用人工关节置换术进行补救，但如果开始接受人工关节置换术治疗后续再用内固定来补救成功率较低，效果不理想。

2、工关节置换治疗老年股骨转子间骨折的手术技巧

2.1人工关节置换的手术方式

目前临床中采用的人工关节置换手术主要为人工股骨头置换，但有研究表明：由于人工股骨头置换手术后，长期的髋关节软骨磨损会导致患者出现腹股沟隐痛不适，而全髋关节人工置换术则针对该问题进行了改进，使腹股沟

长期隐痛的问题得到解决，即使是全髋关节人工置换术手术时间较人工股骨头置换手术要更长、术中出血量有一定增多，但未有直接研究报道全髋关节人工置换术较人工股骨头置换术具有更高的风险，更高的并发症发生率及死亡率，因此虽然目前临床中依然较多地应用人工股骨头关节置换术进行老年股骨转子间骨折患者的治疗，但随着临床研究的逐渐深入，全髋关节人工置换术也能逐渐在临床中推广，得到普遍的应用[7]。

2.2骨水泥的使用

在人工关节置换术中，假体柄承担着稳定支撑的作用，其稳定度是手术成功的关键保障。但大部分老年股骨转子间骨折患者都合并存在严重的骨质疏松症状，因此在考虑假体柄时应当确保其的稳定性，以提高手术成功率。有研究人员指出：老年股骨转子间骨折患者骨再生能力较弱，内固定把持力较差，骨愈合时间较长，采用骨水泥型假体较生物型假体更适应人工关节置换术的手术形式，得到更好的效果;并且骨水泥型假体对于合并有严重骨质疏松症患者的骨固定强度具有增强作用，能够有效降低局部应力，促进患者的骨愈合，但其缺点也较为明显：手术时间长，操作复杂，翻修难度大并且有一定的毒性;笔者分析：采用生物型加长柄在人工关节置换术的应用中能够取得较为良好的效果，但由于骨水泥型假体柄可能导致患者出现多种并发症，因此除患者骨质疏松症十分严重，股骨稳定性非常差的情况，原则上采用生物型加长柄具有更为显著的治疗效果[8]。

2.3假体的选择

由于骨水泥在应用过程中存在诸多缺陷，目前医学界建议采用假体本身来促进股骨稳定性的提高，目前临床中应用于老年股骨转子间骨折患者人工置换术的假体种类包括普通柄、加长柄以及特制柄。其中普通柄加骨水泥的假体在早期未针对老年股骨转子间骨折患者的治疗时广泛应用，但随着临床医学技术的发展，近年来对于不同骨折患者治疗区分度的增加，长柄与特制柄在临床中得到了越来越广泛的应用，而短柄则应用较少，有研究显示：在有限元分析短柄假体治疗老年股骨转子间骨折后，可见普通柄假体置换后骨水泥-假体界面外侧应力峰值高于骨水泥的平均强度，同时普通柄假体置换后骨水泥-假体界面远端内侧应力均值高于长柄假体远端内侧应力均值，故有此得出普通柄假体植入后松动概率较高，对于老年股骨转子间骨折患者治疗效果不好[9]。随着目前材料学与生物力学的发展，股骨转子间骨折人工置换术假体材料的突破也越来越多，例如钛铝铌合金假体柄、组装式假体柄、带大转子人工关节，其在临床研究中均取得了不错的效果，随着未来生物力学技术的进步与假体柄材料的研发，未来更多的更适宜材料将在临床应用中出现，为老年股骨转子间骨折患者带来福音。

2.4大、小转子及股骨距的处理

老年股骨转子间骨折患者常合并有严重的骨质疏松、大、小转子以及股骨多粉碎、移位情况，在假体放置过程中也无法定位解剖标志，大、小转子尤其是股骨距支撐力无法实现，故对大、小转子尤其是股骨距的完整性及稳定性系统进行重建对于手术的成功具有重要意义。但在实际操作中，对于股骨近端的解剖位置在临床中有存在不同的看法，其中有学者认为：第一截骨位于股骨头下水平位置，将股骨头抽离，打孔在小转子骨块上并穿过钢丝，对钢丝进行捆扎实现小转子的固定，以此对股骨距完成重建，然后将大转子骨块利用张力带钢丝进行固定在外展肌腱上，并设定截骨位置于小转子水平面1cm处，将股骨颈完全取出后，扩髓并将假体置入;还有学者认为[10]：可先行将假体置入，在利用假体作为支撑体，完成骨折内固定，该方法操作简单，能够有效压配假体与股骨近端，提高假体稳定性。即使目前医学界对大、小转子与股骨距的复位方法存在不同的见解，但其成功复位是老年股骨转子间骨折治疗的关节已成为国内外学者的同一观点。

3、人工关节置换治疗老年股骨转子间骨折的疗效

在很多有关人工关节置换术治疗老年股骨转子间骨折的报道中，都描述了人工关节置换术治疗老年股骨转子间骨折的优势，例如在于晓光等人的研究中[11]：所有手术均顺利完成，手术时间60-75min，出血量300～500ml，围术期输红细胞2～4单位。术后12d拆线，切口均一期愈合，术后无伤口感染、坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉栓塞等并发症。1例术后2个月时发生髋关节脱位，给予支具外固定6周处理，1年内随访未发生再次脱位。随访期间未出现人工关节松动、假体周围骨折等并发症。术后3个月Harris功能评分平均85分，其中优40例，良10例，可6例;术后6个月Harris功能评分平均90分，其中优44例，良10例，可2例;术后12个月Harris功能评分平均93分，其中优46例，良8例，可2例。验证了人工关节置换术治疗老年股骨转子间骨折的疗效。

4、人工关节置换治疗老年股骨转子间骨折的并发症

老年股骨转子间骨折的治疗目的是为了改善患者的关节功能、使患者早日下床活动，降低相关并发症的发生率，但老年股骨转子间骨折患者在接受内固定治疗时，如过早下地活动一定程度上会增加其并发症的发生率。然而，接受人工关节置换术治疗的老年股骨转子间骨折的患者虽然也可达到早期下地活动的治疗效果，但是，与内固定术治疗不同的是，其避免了早期下地带来的并发症，又增加了骨水泥综合征、脂肪栓塞、关节内感染以及假体周围性骨折的新的并发症[12]。有研究表明：在老年股骨转子间骨折的治疗中，人工关节置换术治疗与内固定术治疗术后并发症发生率相差无统计学意义，但内固定术治疗的并发症发生率要略低于人工关节置换术治疗，且两种治疗方式造成的并发症种类有差别，其中，内固定术治疗的并发症主要包括内固定物切割、骨折端旋转移位，而人工关节置换术治疗的并发症主要包括骨折端旋转移位、下肢短缩、下肢深静脉血栓以及脱位。还有研究显示：对比人工关节置换术治疗与内固定术治疗老年股骨转子间骨折患者利用PEN与生物型加长柄在近期并发症发生率上，人工关节置换术治疗的并发症发生率要略高，这可能是由于人工关节置换术治疗中的扩髓引发的脂肪栓塞而导致，但对比两种治疗方式的远期并发症发生率可知，采用内固定治疗的老年股骨转子间骨折患者出现螺钉切割、骨不连以及再手术的概率要明显高于接受人工关节置换治疗的患者[13]。由此可见，如果临床因为内固定术治疗老年股骨转子间骨折并发症较高的原因而选择人工关节置换术进行治疗，可发现人工关节置换术治疗的并发症发生率也不低，因此在临床进行老年股骨转子间骨折的治疗方式时，应综合考虑，选择适宜的方法。

5、人工关节置换治疗老年股骨转子间骨折的生物力学研究

由于在假体置换后对股骨总体应力模式并未造成改变，应力并不会集中于股骨距部位处，应力峰值区域主要位于全长股骨的中下段位置，因此人工关节置换治疗后患者股骨转子间骨折能够有效进行稳定重建，但是需要注意的是[14]，人工关节置换术虽然对关节的受力模式进行了改变，但是因假体的应力遮挡作用，股骨近端骨质疏松症状将出现恶化的趋势，而假体下端又将应力传导至相应的股骨位置，较为集中，导致在应力集中处假体的周围骨折发生率较高，有研究显示[15]：在股骨转子间骨折内固定失败的案例中，内固定应力分布较为集中的位置为最远端螺钉孔与假体远端之间位置，在应用短柄假体的过程该应力集中趋势显示效果更为明显，因此在人工关节置换治疗老年股骨转子间骨折时，应当充分考虑生物力学关系，以达到最为理想的治疗效果[16]。

6、人工关节置换治疗老年股骨转子间骨折的治疗费用

由于我国现阶段仍处于发展过程中，大部分患者在就医时仍然将医疗费用作为重要的衡量标准，治疗费用的高低往往决定了患者治疗模式的选择。而根据临床数据显示，目前在老年股骨转子间骨折的治疗中，人工关节置换治疗的费用要远远高于内固定治疗，而过高的医疗费用难免会加重患者的经济负担与家庭压力，甚至影响患者的治疗依从性[17]。

7、总结与展望

目前临床中应用人工关节置换术治疗老年股骨转子间骨折的效果基本得到了医学界的认可，其在合并严重骨折疏松的粉碎性骨折的治疗中，能够帮助患者早期下地活动，减少术后并发症的发生率，有助于患者的康复。但临床治疗最重要的还是患者关节功能的康复程度，关节功能的快速康复能够帮助患者提高自主生活能力，改善生活质量[18]。但是，现阶段人工置换术治疗老年股骨转子间骨折仍然存在手术操作难度较高，治疗费用较高，存在特殊类型假体影响等各类因素的制约，并且在手术结束后仍然存在骨水泥并发症、关节内感染、假体脱位以及假体周围骨折等潜在负面因素的影响。因此在现阶段老年股骨转子间骨折患者的治疗过程中，应当对手术适应证进行全面评估，合理的进行手术方式的选择，以提高手术的成功率，促进患者的尽快康复，提升患者的生活质量。

参考文献

[1]高悠水，孙玉强，张长青.股骨头骨折的诊治进展[J].中华骨科杂志，2016，36（6）：361-369.

[2]赵成礼.人工关节置换治疗老年股骨转子间骨折的优势与不足[J].中国组织工程研究，2019，23（24）：3868-3874.

[3]王增宇.人工关节置换与股骨近端防旋髓内钉内固定治疗老年股骨转子间骨折患者的效果比较[J].河南医学研究，2019，28（13）：2376-2377.

[4]于晓光，赵振栓，提琳，等.外侧入路与后外侧入路下生物型长柄假体人工髋关节置换治疗老年性股骨转子间不稳定性骨折疗效比较[J].中国临床医生杂志，2019，47（7）：827-829.

[5]巩海贤.股骨近端防旋髓内钉与人工关节置换对老年股骨转子间骨折患者并发症及生活质量的作用分析[J].健康大视野，2019，（13）：186-187.

[6]陈跃华，房静华.人工关节置换术联合益气活血汤治疗老年股骨转子间骨折临床研究[J].中国药业，2019，28（4）：63-64.

[7]马春涛，谭昱，肖育志，等.股骨近端防旋髓内钉与人工股骨头置换治疗对老年不稳定股骨转子间骨折患者髋关节功能ADL评分及后并发症的影响[J].河北医学，2019，25（7）：1098-1101.

[8]黄志宁，凌长敦，黄宏岖，等.人工髋关节置换术治疗老年股骨转子间骨折的进展[J].基层医学论坛，2019，23（4）：563-564.

[9]王建涛.股骨近端防旋髓内钉与人工关节置换治疗老年股骨转子间骨折临床效果对比[J].基层医学论坛，2019，23（4）：513-514.

[10]罗鹏.人工关节置换和PFNA内固定治疗老年人

股骨转子间骨折的疗效比较[J].心理月刊，2019，14（12）：36-37.