急诊胸部X线的影像学判读

王俭博 孟庆磊 项馨鑫 谷云峰 崔超

关键词：急诊科;X线检查;X线表现

引言

急诊科的病人一般来说病情都比较急、比较重，疾病谱也比较广，涉及到呼吸系统、心（脑）血管系统等。X线影像学的检查，对于急诊诊断和治疗，都起到了非常重要的作用。

1 X线的影像学诊断

1.1 X线诊断原则。

a .根据正常解剖、生理的基础知识，认识人体器官和组织的 X 线影像表现;

b. 根据病理解剖学和病理生理学的基础知识，认识人体病理改变所产生的阴影;

c. 结合手头已有的临床资料，包括病史、症状、体征以及其他临床资料进行分析推理，作出结论。

因此，一位好的放射学专业工作者必须是一名好的解剖学家和形态学家，必须对 X 线片所见与其大体和镜检病理间的相互关系有清晰的理解。

1.2 X线片的质量要求

a. 位置正确;

b. 黑白对比鲜明;

c. 细微结构清晰可见;

d. 照片清洁不带污迹及其伪影;

e. 标记（左、右及片号等）鲜明无误。

1.3 X线片的读片诊断

在读X线片发现问题的时候，我们应该注意对病变的位置和分布、病变的数目、病变的形状、病变的边缘、病变的密度、以及以邻近器官和组织发生改变等情况进行分析。同时还要结合临床的情况如病人的性别、年龄、体型、职业史和接触史、生活史、病史、治疗史以及体征等来分析X线片的情况。一般来讲，读片诊断结果可以分为三类即肯定性诊断、否定性诊断和可能性诊断。

X线片不仅仅是一个诊断问题，还必须对所知的关于病人的情况作出评估。急诊医生如果想阅好X线片，进而为临床疾病诊断提供帮助，就必须要具备结合临床资料作出鉴别诊断及与病人的经治医师共商适当的解决方案的知识。

2 胸部X线检查方法及胸部正常的X线表现

2.1 胸部X线检查

目前来看，X线的影像学检查主要包括透视、X线摄影、体层摄影、造影检查和血管造影检查。胸部有良好的自然对比，大多数呼吸系统疾病是局部组织密度改变（增高或减低）， X 线检查能直接显示病变的部位、范围、性质，因此，胸部 X 线检查方法简单有效，应用最广。

a.透视检查。相对来讲比较简洁方便，而且费用低，而且可以动态的来观察病人的肺部、心脏和横膈的情况，其不足之处就是不能记录影像结果;

b. X线胸片拍片检查。应用最普遍，与透视相比，拍片检查图像清楚，而且便于保存对比;

c.体层摄影。可以观察气管、支气管有无狭窄梗阻，有无肿块。但是随着现在CT的使用，X线体层摄影在临床应用的机会越来越少。

d.支气管造影。对一些原因不明的反复咯血，怀疑支气管病变，特别是支气管扩张时，可以给病人进行支气管造影。近期大咯血、身体衰弱、心肺功能不全者禁用。

e.血管造影。对于肺动脉瘤、肺动静脉漏、肺动脉发育不良和一些原因不明的咳血，可以给患者进行血管造影。血管造影也可以作为一种治疗技术用作咯血及肿瘤的血管栓塞、肺栓塞的溶栓。

2.2胸部X线的正常表现

胸部正常的X线，正位观可见双侧胸廓对称、两侧肺野清晰、肺纹理走行规则，锁骨和肩胛骨清晰可见;纵隔位于两肺的中间，前为胸骨，后为脊柱，上至胸廓上口，下止于膈;横隔处于前六后十位置，呈穹隆状，表面光滑，内侧与心脏形成心膈角，外侧及前后与胸壁形成肋膈角，平静时横隔有1-3CM的移动度，深呼吸时达3-6CM;还可以清楚的看到胸膜、气管、支气管等。正常情况下淋巴管不可见。

3 胸部病变的基本X线表现

3.1急性支气管炎。

X线可表现为两肺纹理增多增粗，以右侧明显，右肺下野纹理模糊。两膈光滑，肋膈角锐利。

3.2慢性支气管炎。

X线可表现为肋骨平举，胸廓成桶状。肺门影明显增宽，肺纹理增多紊乱，肺野透光度增强，两上肺第一前肋见少许条片及索条状致密影，两膈低平;心影呈滴状，肺动脉基线延长，左心缘圆隆。2年后胸片常表现为两肺纹理增粗、紊乱，并交织呈网格状;心影轻度右移。

3.3支气管扩张。

X线可表现为右肺纹理增多、增粗、紊乱，并隐约可见多个小囊状透光区，壁略后，且不规则。

3.4大叶性肺炎。

X線可表现为肺叶大片密度增高影，下缘清楚平直，上缘模糊。侧位胸可表现为片示：水平裂及斜裂后部上方见扇形密度增高模糊影。

3.5支气管肺炎。

X线可表现为肺纹理增粗、模糊伴小片状模糊阴影。

3.6急性肺脓肿。

X线可表现为肺野大片密度增高影，边缘模糊不清，其内可见一圆形空洞，空洞内壁尚光滑，并见一较宽液平。

3.7肺霉菌感染。

X线可表现为肺野见大片模糊阴影，密度不完全均匀，隐约可见小透亮区，边缘境界不清，余肺尚清晰。两膈光滑，心影大小无特殊改变。

3.8气胸。

X线可表现为肺受压向肺门部萎缩，呈软组织样块影，右侧胸腔透亮度增高。肺尖部透亮，见压缩肺组织边缘。

3.9液气胸。

X线可表现为肺受压向肺门部萎缩，右胸腔透亮度增高，右膈处见液平面。

3.10胸腔积液。

X线可表现为下胸密度增高，呈外高内低弧形凹面，肋膈角消失，膈影显示不清，提示胸腔积液。

3.11输血后相关性急性肺损伤。

X线可表现为双肺野弥漫棉絮样渗出影，心影不大。

3.12心包积液。

X线可表现为心脏两缘正常弧度消失，主动脉结小，心脏明显向两侧增大，心影呈烧瓶状，两侧心膈角呈锐角，透视下心影搏动消失。

结束语

急诊医学是医疗单位第一线的工作，若诊断治疗不及时、不正确，会延误病情甚至危及病人的生命。因此，对急诊病人诸多情况必须进行X线影像学的检查。近年来，尽管影像医学发展迅猛，有了US、CT、MRI、DSA等先进检查技术，但在急诊工作中，常规X线检查仍然是首选的重要诊断手段，也是影像科医生必须掌握的基本功，但有些临床医生好高骛远，往往忽视门急诊工作中的平片诊断，在工作中难免出现纰漏。鉴于此，很有必要加强影像科医生在这方面的学习、基本功训练与临床实践。

参考文献

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[4]曾红科. 真菌感染—临床影像学能告诉我们什么？[C]// 中华医学会急诊医学分会第17次全国急诊医学学术年会论文集. 2014.