音乐疗法在临床术后疼痛治疗应用研究

马想明 姬银明 王清珍

[摘要]目的：对比单纯使用术后静脉镇痛组（P组）与PCIA合用音乐疗法组（PM组）对PCIA患者疼痛疗效的影响。方法：选择全麻下择期手术的患者60例（不包含神经外科病人），ASAI—II级，无精神语言交流障碍，年龄18—59岁之间，高中及以上文化程度的患者，每组30例。P组单纯应用PCIA，PM组应用PCIA和MT。两组患者均在全麻苏醒后30分钟（min）使用PCIA，两组均以2ug.Kg-1.h-1的速度持续输注芬太尼，PM组同时于手术结束时4小时（h）、12 h、 30 h、48 h时进行MT，每次30 min。记录患者的VSA评分分别于术后4h、12 h抽取两组外周静脉血测定患者体内去甲肾上腺素NE含量。两组患者48h后随访是否有PCIA相关并发症（主要包括：恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制、低血压、胃肠道反应和神经系统症状）。结果：与P组相比，（1）PM组患者体内NE含量明显低于P组;（2）48h后PM组患者体内NE含量下降幅度大于P组;（3）PM组患者VSA评分及PCIA相关并发症优于P组;（4）PM组患者对PCIA的满意程度要高于P组。结论：PM应用能为术后提供更完善的疼痛治疗，阿片类药物的用量及PCIA相关并发症明显减少，这种多模式术后镇痛（MA）方法要优于单纯使用PCIA。

关键词：音乐疗法，术后静脉镇痛，临床研究

术后疼痛损害病人心理及精神状态，产生忧郁及恐惧心理，可反射性地刺激交感神经和丘脑部，使体内儿茶酚胺及各种异化激素的分泌亢进，体内水分和钠潴留，使代谢和氧耗增加，导致异化亢进、负氮平衡出现术后疲劳，患者更容易出现术后疼痛，对阿片类药物的需求量增加[1-2]，充分有效术后镇痛对术后快速康复具有重要意义。

传统术后疼痛治疗的局限性在于术后治疗疼痛是以外科医生为主，对于有成熟经验的术后镇痛（Postoperative analgesia，PA）往往程序化、直觉思维甚至不进行任何临床思维而处理疼痛。 “人性化”医疗模式要探索新的临床思维，运用多模式镇痛（Multiple analgesia，MA）方式，以提高临床PA疗效。PA治疗类属于国际疼痛研究协会（IASP）分类中的“急性疼痛”（Acute pain，AP）的范畴。IASP最近认为PA治疗应采取更为积极主动的治疗理念，提倡平衡镇痛（Balanced analgesia，BA）和MA互补模式进行治疗，尽量减少阿片类药物的使用。近年来PA治疗趋向于在保证镇痛效果的前提下，尽量减少阿片类药物的用量。甚至有人提出“无阿片类药物镇痛（Opioid-free analgesia，OA）”的目标[3]。

音乐疗法是一种创新的方法，在许多医疗条件下被证明是有效的，能减少患者在围手术期压力、疼痛和意识方面的尴尬经历，可以显著提高患者的满意度，减少与围手术期压力、疼痛和意识有关尴尬经历。音乐能强烈地唤起和调节情绪和情绪，伴随着心脏活动、血压和呼吸的变化。最近的研究结果还表明，音乐诱发情绪能影响心脏区域活动，反映在心电图振幅模式。在心脏病患者（类似于其他患者组），音乐可以减轻疼痛和焦虑，与较低的HR和较低的血压有关 [4-5]。音乐影响大脑边缘系统和脑干网状结构，使患者体内去甲肾上腺素（nonrepinephrine，NE）释放减少，继而血压下降，呼吸频率减慢，皮温增高，同时，音乐刺激听觉中枢对疼痛有抑制作用，提高脑垂体内脑啡肽浓度，继而使疼痛减轻。

本研究根据术后静脉镇痛（patient controlled intravenous of analgesia， PCIA）组（P组）与PCIA合用音乐疗法（music therapy，MT）组（PM组）的特征设计，在本以PCIA为基础的PA治疗中，通过PCIA与MT联合应用，并与单纯应用PCIA的患者进行比较，以观察此方法能否为患者提供更为有效的PA治疗。

1.资料与方法

1.1一般资料

选择全麻下择期手术的患者100例（不包含神经外科病人），ASAI—II级，无精神语言交流障碍，年龄18—59岁之间，高中及以上文化程度的患者，每组50例。P组单纯应用PCIA，PM组应用PCIA和MT。两组患者均在全麻苏醒后30分钟（min）使用PCIA，两组均以2ug.Kg-1.h-1的速度持续输注芬太尼，PM组同时于手术结束时4小时（h）、12 h、 30 h、48 h时進行MT，每次30 min。记录患者的VSA评分分别于术后4h、12 h抽取两组外周静脉血测定患者体内NE含量。两组患者48h后随访是否有PCIA相关并发症（主要包括：恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制、低血压、胃肠道反应和神经系统症状）。

1.2研究方法

1.2.1  PCIA组   本组单纯应用PCIA，患者在全麻苏醒后30分钟（min）使用PCIA，以2ug.Kg-1.h-1的速度持续输注芬太尼，记录患者的VSA评分分别于术后4h、12 h抽取两组外周静脉血测定患者体内去甲肾上腺素NE含量。在48h后随访患者是否有PCIA相关并发症（主要包括：恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制、低血压、胃肠道反应和神经系统症状）。将所取得的血清标本离心后取上清液1ml，先冷冻于--20℃以下的冰箱中储藏，待用时取出融化检测。

1.2.2  PM组  本组应用PCIA和MT。患者在全麻苏醒后30分钟（min）使用PCIA，以2ug.Kg-1.h-1的速度持续输注芬太尼，同时于手术结束时4小时（h）、12 h、 30 h、48 h时进行MT，每次30 min。记录患者的VSA评分分别于术后4h、12 h抽取两组外周静脉血测定患者体内去甲肾上腺素NE含量。在48h后随访患者是否有PCIA相关并发症（主要包括：恶心呕吐、瘙痒、呼吸抑制、低血压、胃肠道反应和神经系统症状）。同时将所取得的血清标本离心后取上清液1ml，先冷冻于--20℃以下的冰箱中储藏，待用时取出融化检测。

1.3观察指标

1.3.1  NE的变化情况   观察两组患者在两天后体内NE的变化情况，根据体内NE的变化情况判断疼痛缓解情况。

1.3.2  VAS的变化情况  观察两组患者在两天后VAS的变化情况，根据患者在两天后VAS的变化情况判断疼痛缓解情况。

1.3.3  PA相关并发症   记录两组患者在两天后PA相关并发症情况，根据患者在两天后PA相关并发症情况，判断疼痛缓解情况。

1.3..4  患者PA治疗的满意情况   记录两组患者在两天后PA治疗的满意情况，根据患者在两天后患者PA治疗的满意情况，判断疼痛缓解情况及术后镇痛治疗的效果。

1.4 数据处理

各研究数据应用SPSS31.0统计软件处理，对各资料进行正态性及齐性检验，计量资料以均数±标准差（ ±s）表示，组间样本均数比较采用两样本t检验，组内不同时刻样本均数比较采用配对t检验，计数资料分析采用Feshier确切概念法。P<0.05认为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者的一般资料

两组患者在年龄、手术时间、精神状况、麻醉药品使用情况及使用PCIA无显著性差异（P>0.05）。

2.2两组患者NE变化情况

两组患者与第一天使用PCIA相比，体内NE有变化;同时PM组患者体内NE明显低于P组患者，而且PM组患者体内NE下降幅度明显大于P组 。两组患者体内NE变化情况见以下图表：

2.4两组患者PCIA相关并发症的比较

两组患者使用PCIA后在第二天调查了解了解与使用PCIA相关并发症的发生情况，使用PCIA相关并发症主要包括：恶心呕吐、皮肤瘙痒、呼吸抑制、低血压、胃肠道反应、神经系统针状。根据调查的情况来看，PM组患者使用PCIA相关并发症的发生情况要低于P组使用PCIA的患者。两组患者使用PCIA相关发并症的情况比较见以下图表：

2.7两组患者对使用PCIA满意情况比较

在临床术后疼痛治疗过程中，通过调查两组患者对使用术后镇痛治疗的满意情况发现，PM组患者对使用术后镇痛治疗的满意情况明显高于P组患者对对使用术后镇痛治疗的满意情况。两组患者对使用PCIA满意情况比较资料见下面的图表数据：

3.讨论

音乐不仅能够影响人的情绪，而且不同的音乐还对不同的疾病具有治疗作用，优美、轻松、愉快的音乐可以使我们心情舒畅、视野开阔;雄壮、激昂、奔放有力的音乐会使人意气风发、热血沸腾。音乐能刺激大脑皮层减少应激相关的激素，通过神经内分泌途径对改善情感产生积极作用。音乐疗法一方面通过分散注意力来缓解疼痛，一方面通过影响情绪和情感来改善疼痛的情感维度[6]。

机体周围器官对体内、外事件的一系列自动的反应是情绪产生的重要反映。在情绪活动中，总伴随着一系列的生理变化。在情绪活动时，交感神经系统开始活动，这时肾上腺素和去甲肾上腺素的分泌增加，心血管系统会发生一些变化，机体处于唤醒状态;同时，为了获得更多的氧，呼吸会加快，肝脏也会输出更多的糖进入血液。为了把血液送给大脑和骨骼肌肉，消化系统的供给减缓，瞳孔放大，唾液的分泌活动受到抑制。这一切都说明，肾上腺素和去甲肾上腺素为人们的激情提供了生理的燃料。在情绪活动后，副交感神经系统恢复活动，使身体状况恢复到情绪发动前的平静状态。血管中的肾上腺素和去甲肾上腺素的水平降低，情绪的强度也随之逐渐下降。机体内分泌腺的改变和集体自主神经系统的改变一起，是情绪周围反映的机制。研究表明，在不同的情绪状态下会引起不同的内分泌腺的变化，体内激素的改变各有特点[7]。

音乐的治疗功能，另一方面是透过音乐的物理作用，直接对体内器官产生共振效果。因为声音是一种振动，而人体本身也是由许多振动系统所构成，如心藏的跳动、胃肠蠕动、脑波的波动等。当听到音乐产生的振动与体内器官产生共振时，会使人体分泌一种生理活性物质，音乐旋律也可刺激脑垂体释放内啡呔而起到缓解疼痛的作用。医学实验证明，音乐会影响脑部血液的循环，有的音乐会增加脑部的血量，使血液活动顺畅;有的相反，会降低血液循环的速度，缓和外界的刺激。通过音乐疗法这种认知行为干预治療，去除负性心理因素，矫正病人负性自动想法和伴有的行为，而且使其潜在的功能失调性假设也得到改变，从而建立正性心理因素，加强机体自身的疼痛调节机制，缓解疼痛，从而提高患者疼痛治疗的生活质量[8]。

音乐对人体的作用，主要通过心理作用和生理作用两个途径实现的。交感神经系统与疼痛感受系统偶联的受体机制表明，交感神经末梢释放的去甲肾上腺素作用于肾上腺素（NE）a受体是交感神经维持性疼痛（SMP）产生和维持的关键因素，对于应用交感神经阻滞或切除术而获得缓解的SMP病人，在其原疼痛区域皮内注射NE能使疼痛和痛觉过敏复现;同时在应用交感神经阻滞或热射频毁损已获得疼痛缓解SMP病人，皮内注射NE，能使痛觉过敏复现，而在正常人注射NE引起的疼痛却很轻，说明NE介导SMP的产生和维持的途径主要是肾上腺素受体敏化[9]。

音乐还具有良好的镇静、镇痛作用。音乐通过丰富、改善情绪状态，有利于调整和改善个性特点和行为方式，加强人们对人生意义的认识和自我信心;若让老年人听他青年时代熟悉的抒情、轻松的音乐，有助于调节情绪，增强生活信心，可以调节呼吸、循环、内分泌等系统的生理功能，对精神和神经系统有良好的影响。患者对疼痛的期望、恐惧，过去的记忆，社会环境，工作和体格活动情况，均可影响对有害刺激的反应。关于术后疼痛发生的理论已从生物医学模式向生物心理模式转变。生物心理模式认为疼痛是生物和心理变化相互作用的结果。术后疼痛的形成不是一个简单的过程，而是相互重叠机制共同作用的结果[10]。因此，术后疼痛的治疗也就需要从多方面分析原因进行治疗。

研究發现音乐治疗的乐曲能够与患者的情绪、精神节律相同步。并能使患者易于接受，发挥其有效的治疗作用。随着音乐，被治疗者可以以自控的方式调节生理系统，通过知觉同机体循环的反馈作用使机体达到平衡。术后疼痛从本质上讲，包含感受与感觉两个范畴。感觉即痛感，确定无疑的是神经、肌肉、组织、器官的生理反应;感受则指痛苦，所体现的是与情绪、认知及行为相关的心里过程。因此，在患者的诊断与治疗过程中，医师应遵循生物-心里-社会的现代医学模式来评价疼痛的患者。将音乐疗法应用于临床术后镇痛实践中，可以探索一种新的多模式镇痛方式，提高术后镇痛的效果，提高病人的满意度与舒适度，为术后镇痛治疗的完善寻找途径。非药理性术后镇痛技术认为，在施行外科手术前积极进行心理准备，心理卫生宣传教育也能减少术后镇痛药的需求量[11]。

音乐疗法不仅可用于术后疼痛治疗，也可以用于癌性疼痛治疗以及康复治疗，研究证明：音乐疗法是有效地减少癌症疼痛时使用的标准姑息治疗癌症患者中至重度疼痛。音乐疗法可以，因此，被认为是减少癌症疼痛的非药物方法。动物实验研究证实：音乐治疗可以改善骨癌痛大鼠痛行为，这可能与在MAPK信号转导通路p38á和p38β低表达有关[12-13]。对于神经康复患者应用音乐治疗可以改善患者健康、疼痛、认知功能、独立功能和流动性，发现音乐似乎是有前途的新除了神经康复[14]。音乐疗法也也可以用于婴幼儿相关治疗认知音乐疗法在免疫接种儿童和他们的父母的潜在利益[15]。音乐疗法对早产儿采血前后生理及行为疼痛反应的影响。结论：这项研究的结果表明，演奏音乐是一种有效的干预措施，可以降低心率、睡眠-觉醒状态评分和疼痛的面部表情。得分越高，对这些指标的对照组，表明这些婴儿需要很大的能量来调整采血所致疼痛，另一方面，实验组在减少这些指标意味着婴儿的经验，降低疼痛水平，因此，它们可以储存能量他们的成长和发展。在这项研究中，似乎演奏音乐是一种有效的干预措施，如在新生儿重症监护病房住院的早产儿进行血样采集等痛苦的过程 [16] 。甚至音乐疗法可以用于气管吸痰时降低应激反应，研究发现：音乐治疗可以为护士试图减轻患者痛苦，控制镇静水平患者机械通气气管内吸痰时的有效实践[17]。当代音乐心理学的实验成果多在音乐知觉方面，试图将心理与音乐学习的心理过程联系起来，以探索从原始到复杂的音乐行为的发展过程;更好的应用于术后疼痛治疗，以求更全面更深入地研究人的音乐心理状态的种种问题。

参考文献

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