如何防治子宫内膜增生癌变

子宫内膜增生是一种非生理性、非侵袭性的子宫内膜腺体增生病变，是妇女常见肿瘤子宫内膜癌的癌前病变，目前国内外尚无该病统一的诊疗标准和治疗规范，不同类型及不同程度的增生最终发展为子宫内膜癌的风险不同，所以，准确的诊断和适当的治疗可以降低癌前病变转化为癌。

女性随着年龄的增加，卵巢功能逐渐减退，发生无排卵型异常子宫出血的几率增加，不少中年女性常常将月经异常，认为是一个自然过程，而一味等待观察，延误了子宫内膜增生的治疗，最终部分患者发展为子宫内膜癌。临床上子宫内膜增生可表现为不规则的阴道出血、月经过多、出血淋漓不尽等，患者年龄超过40岁，常常需要诊断性刮宫来排除子宫内膜病变，有不少患者对此不解。首先，我们要知道，刮宫的目的主要是为了获取子宫内膜送病理检查，以排除子宫内膜癌前病变及子宫内膜癌变，另外充分的刮宫可以达到止血及减少出血的目的。诊刮后子宫内膜一定要送病理检查，确定子宫内膜增生的分类，是给患者提供治疗的依据，下面就来讲讲分类及治疗：

1 子宫内膜增生的分类

2014年修订版的WHO分类根据是否存在细胞不典型性将子宫内膜增生分为两类： ⑴子宫内膜增生不伴不典型增生（ EH）; ⑵子宫内膜不典型增生（ AH）。不同的分类，疾病进展存在较大差异。子宫内膜增生不伴不典型增生进展为分化良好的子宫内膜癌的风险为1%～3%。子宫内膜不典型增生平均发病年龄53岁，约25%～40%子宫内膜不典型增生患者同时存在子宫内膜癌。子宫内膜不典型增生患者患子宫内膜癌的长期风险增加14～45倍。

2 子宫内膜增生的风险因素

子宫内膜增生的主要原因是长期的雌激素刺激、而缺乏孕激素拮抗。包括生育年龄期女性长期无排卵或稀发排卵，如多囊卵巢综合征、排卵障碍性异常子宫出血、分泌雌激素的卵巢肿瘤;乳腺癌术后接受长期他莫昔芬治疗等等。肥胖、初潮过早、绝經晚、不孕、家族癌瘤（尤其是子宫内膜癌、结肠癌、卵巢癌和乳腺癌）史等也是内膜增生和子宫内膜癌的高危因素。所以这些女性需要注意了。

3 子宫内膜增生的表现

（1）异常子宫出血：生育年龄女性可表现为不规则子宫出血、月经周期延长或缩短、经期长或经量过多、出血量时多时少，有时表现为经间出血（正常月经：周期21-35天、经期3-7天、经量5ml-80ml、月经有规律性、周期波动小于7天）。绝经后妇女出现阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，有90%以上绝经后子宫内膜癌患者有阴道出血症状。（2）其他症状：包括阴道异常排液、宫腔积液、下腹疼痛等。

4 子宫内膜增生的诊断

患者有异常子宫出血，或绝经后阴道出血、或阴道异常排液、下腹疼痛等，结合B超、核磁共振MRI对内膜增生具有一定的筛査作用，确诊需要进行诊断性刮宫或宫腔镜获取子宫内膜，进行病理学检查。临床上通常选择诊断性刮宫;在宫腔镜下获取内膜标本的准确性及敏感性方面优于单纯诊断性刮宫。

5 子宫内膜增生的治疗

5.1 子宫内膜增生不伴不典型增生的治疗：其在20年内发展为子宫内膜癌的风险小于5%，通过观察随诊，超过80%患者可以自动转归正常。对存在长期异常子宫出血、肥胖等高风险患者建议长期、定期使用孕激素治疗，目的是控制异常子宫出血、通过药物治疗转化为正常子宫内膜、防止少数患者发展为子宫内膜癌。

（1）药物治疗：为首选治疗方式，大部分患者可以通过药物治疗转化为正常内膜。首选单纯孕激素口服或局部治疗。①孕激素后半周期序贯治疗：推荐的药物包括醋酸甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮、地屈孕酮等。月经周期第11～16天起始，每个周期用药需至少12～14d，连续3～6个月。其内膜逆转率可达80%～98%。②孕激素连续治疗：近年来更推荐孕激素连续治疗，如甲羟孕酮10～20mg每天，连续用药3～6个月。③含左炔诺孕酮的宫内节育系统“曼月乐”（ LNG-IUS）：研究认为曼月乐的疗效更好，有报道其内膜逆转率高达100%。子宫内放置后可持续5年，因其是在子宫局部起作用而全身副作用少，被国外推荐为治疗无不典型增生子宫内膜的首选方案。药物治疗的随访：我们推荐治疗过程中至少6个月复检一次，在至少有连续2次，间隔6个月的子宫内膜病理检查结果为阴性后（即正常），可考虑终止随访;但对于内膜增生风险依然存在的患者，如长期无排卵或稀发排卵、肥胖等，建议2次转阴后改为每年子宫内膜活检随访一次。

（2）手术治疗：一般不选择全子宫切除。除非药物治疗中病情发展或者无效，方式为全子宫切除术，不建议子宫内膜切除术。

5.2 子宫内膜不典型增生的治疗：治疗分为手术治疗和药物治疗，采用何种治疗方法要依据患者是否有生育要求及年龄决定。

（1）药物治疗：对于有生育要求的患者或不能耐受手术的患者选择药物治疗，首选大剂量孕激素是其主要治疗方法。对于希望保留生育功能的女性，不典型增生存在潜在恶性和进展为内膜癌的风险，活检病理诊断为不典型增生的患者中同时合并子宫内膜癌的比例高达19%～45%。在进行保守治疗之前，要有充分的认识，需要专科和多学科会诊，制定管理和随访方案。药物治疗的随访：①评估疗效：治疗期间3个月进行-次内膜检查，可以在用药过程中或撤退性出血后进行诊刮或宫腔镜联合诊刮评估疗效，直到连续两次内膜活检正常;对保留子宫、无症状、活检已经连续两次正常的妇女，建议每6～12月进行一次内膜活检;②不良反应监测：长期口服大剂量孕激素可能发生体重增加、水肿、头痛、不规则阴道出血、肝肾功能受损及血栓风险，要定期随访并监测相应指标。

（2）手术治疗：无生育要求的患者，首先选择全子宫切除术治疗，不建议子宫内膜切除术。

综合上述，生育年龄女性出现异常子宫出血一定要重视、就医，特别是围绝经期的女性，要注意有无子宫内膜增生的风险因素。

作者简介：

王彤，女，四川江油人，本科，副主任医师，研究方向：妇科内分泌、妇科肿瘤。