病历档案首页的质控与对策

赵曼

摘要：病历档案是衡量一家医院服务质量和效率、体现病人医疗经过的重要资料，而病历档案首页规范填写和质量把控是病历档案质控中最重要的一个环节。实践中存在患者基本信息填写错误或漏填、主要诊断选择错误、损伤中毒的外因漏填、手术操作信息不完整、离院方式填写错误、31天再住院计划漏填等质量问题。为确保病历档案首页填写的完整性和准确性，文章提出加强组织领导、加大培训力度、利用信息化手段、奖惩结合、合理配置人力资源等对策，取得较好的效果。

关键词：病历档案；病案首页；缺陷；质控；对策

病历档案是医务工作者记录的患者接受检查、诊断、治疗、护理等经过的全部医疗文件，是衡量一家医院服务质量和效率、体现病人医疗经过的重要资料，是国家进行卫生信息统计和三甲医院参评的重要依据[1]。加强病历档案质量管理是医院各项科学管理的重要环节，可切实提高医院整体医疗服务能力和管理水平。而病历档案首页规范填写和质量把控是病历档案质控中最重要的一个环节，直接影响到医疗服务评价的准确性和公平性。

根据2016年国家卫生健康委员会颁布的《住院病案首页数据质量管理与控制指标》《住院病案首页数据填写规范》以及《住院病案首页部分项目填写说明》中的具体要求，从2016年起苏北人民医院各部门、科室狠抓病历档案首页的填写和质量控制工作，效果显著。2018年2月，院综合档案室随机抽取苏北人民医院2016年1—6月和2017年7—12月归档病历档案各3000份进行检查评估。发现2016年上半年缺陷病历档案首页共515份，占17.17%；2017年下半年缺陷病历档案首页共177份，占5.90%，缺陷率下降了11.27%。（见表1）

一、病历档案首页填写缺陷的成因分析

病历档案首页不仅是患者住院信息的综合反映，对病历信息的准确收集和利用也有重要意义，同时它还具有一定的法律效力，为解决医患纠纷提供原始依据，因此对病历档案首页信息填写质量的把控就显得尤为重要[2]。本次检查评估涉及的病历档案首页填写缺陷及其成因主要表现在以下几个方面：

1.患者基本信息填写错误或漏填。其主要原因是首页填写不认真，没有按规范来填写首页基本信息。如部分患者的身份证号与出生日期不一致或未填写身份证号；户口地址或现住址填写不详细，仅精确到省市；邮编未填写；个别患者还存在性别错误。这些问题可能对病人的随访、医疗保险的报销、医疗纠纷的处理等带来诸多不便[3]。

2.主要诊断选择错误。原因为两方面：一是医生对疾病分类编码的重要性认识不足，将创伤性诊断与非创伤性诊断混为一谈，如：创伤性蛛网膜下腔出血误选为蛛网膜下腔出血等。二是未认真掌握主要诊断的选择原则，仍按照临床诊断方式填写主要诊断，显得不够具体和专业，如将心律失常作为主要诊断，阵发性心房纤颤作为次要诊断。以这样的方式统计出的数据在准确性和可靠性方面会受到影响，降低了医疗质量管理水平。

3.部分项目填写不规范。从病历档案首页缺陷项目数据统计结果来看，损伤中毒的外部原因漏填是医生对首页填写基本规则不熟悉所导致，不清楚在有损伤或中毒的诊断时必须填写外部原因。另外，手术操作信息不完整，主要是因为医生在填写手术记录时，未在手术库中选择相应的手术名称，而是自行用文本填上手术名称，导致首页上手术名称未能自动获取。除此之外，还存在离院方式填写错误、漏填31天再住院计划的问题。前者主要是将非医嘱离院填写成其他，医嘱转院的填写成医嘱离院，医生对自动出院必须填写非医嘱离院概念不清，影响到医院的相关统计数据。后者主要原因是医生未养成良好的填写习惯，造成医疗信息的漏填，当然，也有可能是界面设计未能突出该选项，未能引起医生的注意。

出现病历档案首页缺陷问题，究其成因，主要是对于信息填写人员的专业培训不足。尽管病案室对临床各科及新进人员进行了病案首页填写专项培训，但由于临床医生忙于日常临床工作，部分首页填写工作往往由实习生、规培生实施操作，而其中有相当一部分人员未参加首页填写专项培训，对首页各项目填写方法概念模糊，因此错填、漏填现象较多。

出现此类问题还与医院病历档案质控和考核力度不够有关。主要是因为目前很多医院都存在病历档案首页的三级质控严重不到位，科主任与质控医生对首页的填写重视不够，也缺少应有的审核手续与科内考核。此外，病案室对首页填写质量检查考核力度不够，导致临床医生对首页填写质量重视不足，缺少绩效和经济杠杆的调节。

二、改进病历档案首页填写问题的措施

基于对病历档案首页存在问题的分析，结合近几年来我院在提高病历档案首页质量方面所开展的一系列工作，可以从以下改进措施入手，从而提高病历档案首页填写质量。

1.加强组织领导，提高责任意识。患者的病历档案记录是患者就医过程最翔实的记录，同时也是医院档案的重要组成部分，反映了医疗业务的管理水平。病历档案不仅是临床科研的一手资料，也是解决医疗纠纷强有力的法律证据。因此，医院领导应高度重视病历档案的管理工作，将其纳入医院的日常议事日程，制定并实施具体的、有针对性的病案首页填写制度，納入临床医生岗位职责和医院整体考核指标体系之中，一旦发现病案首页填写缺陷问题要第一时间解决。

2.加大培训力度，确保填写规范。医院病案管理委员会、医务部、医疗质量管理处等相关职能部门应定期对全院临床医生开展病历档案质控培训，加强临床医生对病历档案首页规范填写重要性的认识。针对主要诊断选择错误这一常见问题，应着重组织临床医生学习国家卫生健康委员会颁布的《住院病案首页数据质量管理与控制指标》和《住院病案首页数据填写规范》中的相关条例，使其正确理解每条规范的具体含义和使用场景，确保首页数据填写的准确性和规范化。此外，应将实习医生和参加住院医师规范化培训的医生纳入专项培训体系，使所有参与病历档案首页填写的医务人员都能掌握首页填写基本规范与要求。

3.利用信息化手段，提高病历档案首页质量。一个完善的电子信息管理系统所整理出的新版电子病历不仅能方便病人进行后续治疗，还能让各相关科室通过医学影像、检验结果等存储信息了解到病人的病情，同时，医生也能在任意一台连接内网的电脑上通过电子病历查看病人的历史就诊记录，提高临床工作效率[4]。信息化管理是当前广泛应用于各大医院的一种管理方式，在病历档案管理层面有利于提高首页填写的准确度和完整度。病案室应加强与信息处联系，把首页易于填写错误的项目梳理出来，采用信息化手段自动校验并实时纠错提醒，大幅减少人为因素造成的错漏。如身份证号与出生日期的一致性自动校对、基本信息漏填写自动报错、诊断与性别不符自动报错、损伤中毒外部原因漏填自动报错等。

4.严把首页质控关，奖惩结合抓落实。病历档案首页填写应遵循环节质控为主、终末质控为辅方针，建立院科四级质控，从科室源头抓起，逐层进行质量把控，从而提高病案首页填写质量，保证首页填写的及时性、完整性与准确性。同时，医院应建立并完善相应奖惩制度，以此加强医生填写首页的自觉性和准确性。病案室每月定期对上月各科病历首页填写质量进行评价与公示，考核到人。此举有利于提高医生对首页填写的重视程度，以达到提升各科室乃至医院整体医疗工作质量和水平的目的，让病人享受到更好的服务。对于优劣不同的病历档案应采用不同的对应政策，实施明确的奖惩措施。如果遇到不合格的病历档案应对其错误进行糾正，采取必要的惩罚措施，降低犯错频率。

5.合理配置人力资源，提高工作效率。在当前形势下，医生不仅要面临体力劳动与脑力劳动带来的身心压力，还要处理复杂的医患关系，冗杂繁忙的工作会增加差错产生的概率。医院应根据各科室的实际业务量，合理配置人力资源，充实医疗队伍，减轻一线医生的工作量，使超负荷工作带来的负面影响尽可能减少。

规范填写病历档案首页信息，有利于数据的有效利用，实现医院的现代化管理，减少医疗纠纷的发生。因此，临床医生、档案管理人员和医院管理部门要共同努力，确保病历档案首页项目填写的完整性和准确性，切实提高病历档案首页质量，从而确保病历档案的整体质量，为医院向人民群众提供高质量的医疗服务保驾护航。

注释及参考文献

[1]王吉善.三级综合医院评审标准[M].北京：人民卫生出版社，2011：3.

[2]钟巧琴.新版病案首页数据填写存在问题及对策[J].管理观察，2018，（02）：171-172.

[3]吴琳，宋艳丽，高月.新版病案首页填写问题及改进措施[J].中华全科医学，2013，11（10）：1633-1634.

[4]王宇.病案首页中信息填写完整的价值与意义分析[J].临床医药文献电子杂志，2019，6（22）：183.