三七总皂苷对老年骨折术后凝血与骨代谢指标的影响

卢金英 郑伟明 龙喜雄

摘要 目的：探討三七总皂苷（PNS）对老年骨折术后凝血与骨代谢指标的影响。方法：选取2016年1月至2017年6月广东省人民医院南海医院收治的老年股骨粗隆间骨折患者84例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组42例。2组患者均采用相同的手术疗法，术后对照组给予低分子肝素，观察组给予PNS，比较2组患者治疗后的凝血功能、骨代谢、疼痛、肿胀及疗效。结果：术后14 d，2组患者的APTT和PT均较术前升高，而FIB和DDI均较术前下降，差异有统计学意义（P<0.05），但2组患者组间差异无统计学意义（P>0.05）;观察组患者的骨密度、T-PINP水平、β-Crosslaps和N-MID水平均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;观察组疼痛和肿胀指标均优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）;观察组有效率为57.14%，优于对照组有效率（23.81%）。结论：PNS用于老年骨折术后治疗，具有与肝素相同的抗凝血效果，且能提高骨密度，促进骨折处血肿的吸收，减轻患者疼痛，有利于骨折术后患者的康复。

关键词 骨质疏松;老年骨折;凝血功能;骨代谢;骨密度;三七总皂苷

Abstract Objective：To explore the effects of panax notoginseng saponins（PNS）on indexes of blood coagulation and bone metabolism in senile fracture patients after surgery.Methods：A total of 84 senile patients with femoral intertrochanteric fracture admitted in the Nanhai Hospital of Guangdong Provincial People′s Hospital from January 2016 to June 2017 were selected as research objects，and they were randomly divided into control group and observation group，with 42 cases in each group.Both groups received the same surgical treatment.After the surgery，the control group was given low molecular heparin and the observation group was given PNS.The coagulation function，bone metabolism，pain，swelling and efficacy were compared between the 2 groups after the treatment.Results：A total of 14 days after the surgery，the levels of APTT and PT in the 2 groups were higher than those before the surgery，while the levels of FIB and DDI were lower than those before the surgery，with significant difference（P<0.05）.However，there was no statistical difference between the 2 groups（P>0.05）.The bone mineral density，the level of T-PINP，β-Crosslaps and N-MID in the observation group were all higher than those in the control group，with statistically significant difference（P<0.05）.The indexes of pain and swelling in the observation group were better than those in the control group，with statistically significant difference between the 2 groups（P<0.05）.The total effective rate in the observation group（57.14%）was significantly higher than that in the control group（23.81%）.Conclusion：PNS has the same anticoagulant effect as heparin in the treatment of senile fracture after surgery.It improves bone mineral density，promotes the absorption of hematoma at the fracture area and relieves the pain，which is conducive to the rehabilitation in senile fracture patients.

Key Words Osteoporosis; Senile fracture; Blood coagulation function; Bone metabolism; Bone mineral density; Panax notoginseng saponins

中图分类号：R274.1文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.08.038

老年人群发生跌落、滑到等意外后易出现骨折，而合并有骨质疏松（Osteoporosis，OP）的老年患者，骨折发生率明显增高。骨折术后长时间的卧床休息以及手术对血管的创伤等容易导致血液高凝，引发血栓风险，故在骨折术后常用活血化瘀的药物化解血液高凝状态。中药常见用于治疗老年骨折术后便秘、情绪障碍等，鲜少见其对老年骨折术后凝血与骨代谢影响的报道。三七是中药中的“金不换”，三七总皂苷（Panax Notoginseng Saponins，PNS）是三七的有效成分之一，活血作用强大，对骨的代谢有显著的影响。为进一步认识PNS在骨折术后治疗中的地位，本研究探讨PNS对伴有OP的老年骨折术后患者凝血功能与骨代谢的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月至2017年6月广东省人民医院南海医院收治的老年股骨粗隆间骨折患者84例作为研究对象，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组42例。对照组中男23例，女19例;年龄61～72岁，平均年龄（68.51±8.28）岁;合并高血压18例，合并糖尿病11例，其他13例;左侧股骨粗隆间骨折26例，右侧股骨粗隆间骨折16例;跌倒骨折15例，撞伤骨折8例，其他19例;Ⅰ型骨折27例，Ⅱ型骨折15例。观察组中男25例，女17例;年龄60～74岁，平均年龄（67.69±9.01）岁;合并高血压20例，合并糖尿病8例，其他14例;左侧股骨粗隆间骨折24例，右侧股骨粗隆间骨折18例;跌倒骨折19例，撞伤骨折5例，其他18例;Ⅰ型骨折30例，Ⅱ型骨折12例。2组患者年龄、性别、并发症及骨折类型等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 1）骨折处出现红肿、疼痛、压痛等临床体征;2）伤肢出现短缩，远侧骨折段处现极度外旋位，可伴有内收畸形表现;3）X线检查，骨质呈现不连续阴影;4）不明确者可行MRI检查[1]。

1.3 纳入标准 1）所入组患者均符合OP的诊断;2）年龄在60～75岁之间;3）均符合股骨粗隆间骨折中Evans分类中的Ⅰ或Ⅱ型;4）首次出现股骨粗隆间骨折;5）单侧骨折;6）患者意识清醒，能配合治疗，并签署知情同意书;7）具有手术指证（如基础状态较好、可耐受手术治疗等）;8）骨折发生时间不超过7 d。

1.4 排除标准 1）合并严重心脑血管性疾病者;2）肝肾功能严重不全者;3）对治疗药物过敏者;4）由于其他原因如肿瘤、结核或骨髓炎引起的骨折。

1.5 治疗方法 2组患者均给予行硬膜外麻醉，采用动力髁螺钉手术方式，术后2组患者均给予抗生素消炎抗感染，对照组给予低分子肝素（江苏万邦生化医药股份有限公司，国药准字H32023409）抗凝，65 IU/kg，皮下注射，连续用药1周。观察组患者给予PNS（云南三圣药业有限公司，国药准字Z53020825）1片/次，3次/d，连续服用1周[2]。

1.6 观察指标

1.6.1 骨密度 分别于手术前和术后14 d，使用MEDIX-90双能X线全身骨密度仪，测定2组患者髋骨骨密度，计算T值（被测人的骨密度与正常同龄人骨峰值间的差别）评分：-1<T值<1表示骨密度值正常;T值<-2，表示骨密度低于正常同龄人。

1.6.2 凝血指标 采集2组患者治疗前和治疗后14 d空腹静脉血5 mL，采用全自动凝血检测仪测量凝血四项：活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原時间（PT）、血浆纤维蛋白原（FIB）、D-二聚体（DDI）。

1.6.3 OP检测 采集2组患者治疗前和治疗后14 d空腹静脉血5 mL，采用电化学发光免疫法检测OP水平：总I型胶原氨基端延长肽（T-PINP）、β-骨原交联（β-Crosslaps）、N-端骨钙素（N-MID）。

1.6.4 疼痛指标 采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评价患者疼痛状况：横线的一端为“0”，表示无痛;另一端为“10”，表示剧痛;0～10之间表示不同程度的疼痛，记录疼痛得分，<3分视为疼痛消失。

1.6.5 肿胀指标 术后每天测量两侧肢体周径（髌上15 cm）大小，若两侧大腿周径比较的差值≤2.0 cm即为肿胀消失。

1.7 疗效判定标准 将疗效分为4个等级，即痊愈（骨折愈合时间比同类骨折提前1/3且达到临床愈合标准）、有效（骨折愈合时间比同类骨折提前1/3～1/4，且达到临床愈合标准）、尚可（骨折愈合时间比同类骨折提前1/4-1/5，且达到临床愈合标准）、无效（骨折愈合时间与同类骨折愈合时间相同）[3]。有效率=（痊愈+有效）例数/总例数×100%。

1.8 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件对数据进行分析。治疗有效率用例（%）表示，采用χ2检验。骨密度、血凝指标、凝血指标、疼痛评分和肿胀指标以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨密度比较 2组患者术前骨密度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后14 d 2组患者骨密度较治疗前均有所提高（P<0.05），且观察患者的骨密度组较对照组高，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 血凝指标比较 术后14 d，2组患者的APTT和PT均较术前升高，而FIB和DDI均较术前下降，差异有统计学意义（P<0.05）。术前和术后14 d 2组患者4项凝血指标组间比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3 OP指标比较 术后14 d观察组患者的T-PINP、β-Crosslaps和N-MIDI水平较术前升高，且差异均有统计学意义（P<0.05）;术后14 d对照组患者的与T-PINP、β-Crosslaps和N-MID水平与术前比较均无统计学意义（P>0.05）。术前2组患者上述OP指标均无统计学意（P>0.05）;术后14 d观察组T-PINP、β-Crosslaps和N-MID高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 疼痛和肿胀指标比较 术后14 d 2组患者组患者的疼痛和肿胀指标均较术前改善，差异有统计学意义（P<0.05）。术前2组患者疼痛和肿胀指标比较，差异均无统计学意义（P>0.05），术后14 d观察组疼痛和肿胀指标均优于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 2组患者疗效比较 观察组有效率为57.14%，对照组有效率为23.817%，差异有统计学意义（χ2=9.68，P<0.05）。见表5。

3 讨论

老年人由于机体代谢水平下降，骨吸收加快，骨弹性下降，常常伴有OP，更易发生骨折。骨折后血肿形成、血管破坏及炎性反应因子释放将影响机体的凝血/抗凝血系统。术后患者制动、长时间卧床休息将增加患者下肢深静脉血栓的形成[4]。研究指出45.83%股骨粗隆间骨折患者出现FIB异常，40.50%股骨颈骨折患者出现异常FIB[5]。手术对血管形成二次创伤，亦可激活体内的凝血系统。据报道，全髋关节或膝关节置换术后的下肢静脉血栓发生率接近10%[6]。且老年骨折术后需要较长的卧床休息时间，易导致下肢血流学发生改变，出现血液高凝状态。

ATPP是反映内源性凝血系统的指标，而PT是反映外源性凝血系统的指标，二者与血凝高凝状态成负相关，即ATPP、PT下降时，说明血液黏度增加;FIB亦称为纤维素原，其水平高低与血液黏度城正相关;DDI代表体内凝血和纤溶系统平衡的指标，其水平上升，提示机体内存在急性血栓形成及纤溶亢进。本研究中，对照组采用单纯低分子肝素进行治疗，观察组采用PNS进行治疗，结果显示：2组患者的APTT和PT均较术前升高，而FIB和DDI均较术前下降，组内比较差异有统计学意义（P<0.05）。低分子肝素通过增加抗凝血酶与凝血酶之间的亲和力、抑制被激活的血小板的聚集黏附、促进血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物质等发挥强大的抗凝血功能[7]。《本草纲目》描述：“人参补气第一，三七补血第一”。现代药理学证明，三七具有化瘀止血、活血定痛的作用。三七含有黄铜、氨基酸、皂苷等多种活性成分，其中PNS是其主要的活血成分之一。PNS通过降低血小板的表面活性、抑制血小板的黏附以及对血管平滑肌的保护作用来发挥抗血栓和改善血液流变学作用[8]。动物实验显示，使用PNS组的实验动物与模型组实验动物比较，FIB水平下降、PT水平上升，亦肯定了PNS的活血作用[9]。本研究发现，组间比较，上述凝血指标的差异无统计学意义，说明对于术后血液黏度的改善，PNS与低分肝素具有相同的疗效。

中医学将OP症归属于“骨痿”“骨痹”的范畴，《黄帝内经》关于“刺腰痛”的記载是对古代中医对OP的最早描述。中医认为，肝主筋，“肝气衰，筋不能动”;肾藏精且主骨，“肾气热，则骨枯而髓减，发为骨痿”;脾主运化，“脾气虚，则四肢不用”[10]。老年人，肝肾脾等脏腑功能减退，容易合并高血压、糖尿病等慢性病，故常出现OP。OP增加了老年人骨质的风险。流行病学调查显示，OP引起的髋部骨折高达200万[11]。本研究中，观察组给予PNS，结果显示：术后14 d观察患者的骨密度、T-PINP、β-Crosslaps和N-MID均较对照组高，差异均有统计学意义（P<0.05）。有报道显示PNS配伍续断总皂苷能有效增加骨密度[12]。此外，PNS还可以通过调节P38 MAPK信号通路来促进成骨细胞增殖与分化[13]。血钙及骨钙素含量是影响成骨细胞活性的因素之一，研究表明三七可以增加血钙和骨钙素含量，但机制未明。骨折发生后，血管的功能状态和生成对于血肿的消除、骨再生重建等起着重要的重要。动物实验表明，OP小鼠微血管的分布显著减少[14]。PNS能调节血管内皮生成因子及其相关mRNA的表达水平，促进骨折处毛细血管的生成和成骨细胞生成，从而间接影响骨密度、β-Crosslaps、N-MID和T-PINP水平[15]。在多方面的机制作用下，故PNS能较好调整β-Crosslaps、N-MID和T-PINP水平，提高骨密度。虽然观察组T-PINP、N-MID和T-PINP水平高于对照组，但是数值上差别并非显著，可能与干预周期较短有关，而骨代谢的周期较长有关。

PNS具有较好的抗炎、镇痛作用、抗氧化等作用。在心肌缺血再灌注损伤研究中，PNS通过抑制中性粒细胞相关物质的活性，阻断中性粒细胞对心肌细胞的继续浸润和炎性损伤作用[16]。动物实验表明，PNS能提高小鼠痛阈值，降低造成足肿胀度增加的小鼠扭体反应。重症急性胰腺炎大鼠相关研究显示，PNS可能通过抑制胰腺组织NF-κB因子的激活，下调炎性细胞因子的释放[17]。基于上述机制，故术后14 d观察组疼痛和肿胀指标均优于对照组（P<0.05）。此外，总疗效比较显示，观察组的治疗效果由于优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

综上所述，与低分子肝素比较，PNS用于伴有OP的老年骨折患者术后治疗，能改善血液黏度效果;多途径增强成骨细胞活性、促进骨正常矿化，提高骨密度，且具有良好的抗炎、镇痛作用，有助于骨折术后的恢复。

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（2019-04-11收稿 责任编辑：王明）