锁骨下深静脉穿刺置管在NICU中的应用及临床护理

热依拉·米吉提 努日比亚·艾买尔

[摘要]目的：探讨锁骨下深静脉穿刺置管在神经外科重症监护室中的应用效果及临床护理体会。方法：回顾性分析我院重症医学二科神经外科ICU室2018年4月～2019年3月期间收治并行锁骨下深静脉穿刺置管术56例危重患者的临床资料。结果：56例患者穿刺均成功，留置时间3～14d，平均（9.23±1.31）d，其中发生导管相关性感染者2例，穿刺部位红肿5例，经过精心护理均明显好转，无管腔堵塞或输液不畅、导管脱出、空气栓塞等其他并发症发生。结论：应用锁骨下深静脉置管为抢救休克、长时间输液而导致临近静脉穿刺难度大、需深静脉营养及化疗等患者，提供了一条新的安全的治疗手段，大大减轻了患者因多次穿刺带来的痛苦，也为后期治疗的顺利进行创造了有利条件。

[关键词]锁骨下深静脉穿刺置管;神经外科重症监护室;护理

[中图分类号]R472 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）15-0151-02

自1952年Aubaniac首创SVC，至今已在临床中获得了广泛运用，具有维护容易、留置时间久、血栓发生率低、感染情况少等优势，其安全性与有效性已经获得了一致认可。NICU急诊患者的病情一般较为紧急，要求尽快予以补液，过程中快速创建静脉通路是确保抢救成功的重要举措。中心静脉置管的广泛运用进一步减轻了药物对血管的损伤，避免了患者因多次穿刺而需要承受的痛苦，也减轻了患者穿刺时的不适感，因此能够在一定程度上改善护患关系，避免护理纠纷。中心静脉置管减少了护理工作量，使护士有更充分的时间分析患者病情，并未患者提供更优质的护理服务。另外，及早发现置管期间的护理问题，分析原因，实施相应的护理对策，能延长导管留置时间，减少经济负担，提高护理质量。

1资料与方法

1.1一般资料：选取我院重症医学二科神经外科ICU室2018年4月～2019年3月期间收治并行锁骨下深静脉穿刺置管术56例危重患者作为研究对象，其中男性31例，女性25例，年龄在44～78岁，平均年龄（56.1±1.4）岁。其中，颅脑损伤24例，脑血管病20例，颅内肿瘤患者7例，其他3例。

1.2穿刺置管方法：①穿刺前准备：包含签定同意书、用品准备、体位指导。对NICU清醒者予心理护理，缓解其顾虑与恐惧感;对NICU躁动者遵医嘱予以镇静剂。②操作过程：由专业医师操作，患者体位为仰卧位，右肩垫高，有效显露颈胸部，头略偏至左侧，消毒铺巾，2%利多卡因局麻，于右锁骨中线外1/3锁骨下缘1cm的地方为穿刺处，右手拿穿刺针，针尖面对胸骨上窝，与冠状面夹角<10°方向慢慢进针，有暗红色血液抽出时送入导丝，撤出穿刺针，扩皮，顺着导丝置入导管并固定，肝素封管，再次消毒，覆上透明无菌敷料。穿刺置管成功。③术中配合：穿刺前，指导患者去枕平卧，颈肩下垫枕，穿刺点向前挺出，头转向对侧45～60°。穿刺严格无菌，动作熟练、标准。置管后要记录置管外露刻度，及时发现和处理与穿刺有关的情况，必要时应摄x胸片明确置管情况。

1.3护理方法

1.3.1心理护理：针对于神志清、嗜睡、昏睡的NICU患者来讲一个必不可少的护理项目。深静脉置管因时间久且患者活动受限，加上泵入治疗项目多，液体输入量大。因此做好生活指导工作、健康教育、相关注意点解释等，还应与患者多沟通，主动关心患者，以缓解其不良心理。

1.3.2留置敷贴方法：穿刺成功后的固定非常重要，固定效果不佳者易出现一系列并发症。由于其管径粗，留置时间较久，易诱发静脉炎，所以，必须严格无菌，穿刺成功后以碘酊、75%酒精消毒，待干后再以无菌通明膜紧贴皮肤以固定，最后以无菌胶布将前端部分固定于输液测的锁骨上窝，以防输液管滑脱。

1.3.3导管相关感染：一般情况下3d内诱发感染的主要原因是无菌操作不严、局部皮肤条件差，3d后出现感染的影响因素还包括导管维护、患者的身体情况、置管时间等。一旦确诊为感染，应立即撤管，再对导管皮下区域的细菌进行培养，穿刺处局部皮肤条件良好者严格无菌，良好固定导管以防松动、牵拉造成导管异常活动，尽早换药并予以处理，并以改良定位法置管。

1.3.4管腔堵塞或输液不畅：导管受阻主要是由于体位错误，导管受压、反折等因素导致的，必须立即调整导管;长时间输注氨基酸、脂肪乳、血制品等也会导致导管受阻，残余液的阳离子復合物存留于导管中导致冲洗不前面所致，输注这些药液后必须以生理盐水冲管，保证管道通畅;输液时注意合理安排液体顺序，以防导管堵塞，并及时替换下一组液体，以防输空。每次输液前以生理盐水冲洗导管，回抽见回血后才能接上输液，交班时应明确导管通畅。

1.3.5导管脱出：穿刺成功后，应用缝线将导管牢靠固定于患者皮肤上，穿刺点距皮肤穿点8～10cm处分别用胶布交叉固定。输液管要保证有一段适合患者活动的长度。防止因输液管导牵拉而引起管导脱出。更换3M敷料贴膜时要检查导管刻度，拆除敷料贴膜时应沿导管方向由下向上揭去透明敷料。个别患者因发热出汗、烦躁、擦浴等原因影响3M敷料贴膜粘性，因此3M敷料贴膜变潮不粘时，应及时消毒皮肤后给予更换。躁动患者适当约束双手，必要时遵医嘱应用镇静药物。

1.3.6防止空气栓塞：空气栓塞多发于患者中心静脉压负值时。且输液器液体输尽、导管接头台松或脱落时。每次输液前，认真排除输液管内空气。输液过程中密切观察，加强巡逻，预防液体滴空，输液瓶液体快输完时立即替换液体。或在替换输液导管时先阻断静脉留置管。保证导管各接头连接完好且无漏气时，再开启阻断阀，同时认真检查输液系统各连接点，管道连接紧密。最好使用具有自动报警功能的输液泵，以防空气栓塞。

2结果

56例患者穿刺均成功，留置时间3～14d，平均（9.23±1.31）d，其中发生导管相关性感染者2例，穿刺部位红肿5例，经过精心护理均明显好转，无管腔堵塞或输液不畅、导管脱出、空气栓塞等其他并发症发生。

3讨论

深静脉导管为危重患者长时间输液治疗、肠外营养支持的主要通路。因为锁骨下深静脉置管易固定，便于清洁护理，不影响颈部、肢体活动，患者感觉舒适，是NICU患者的最佳置管位置。运用中心静脉置管后，减轻了药物对血管的损伤，避免了多次穿刺的疼痛，也避免了患者对穿刺的烦躁心理及对护士穿刺技术的不满，减轻了护理工作量，让护士有更充足的时间观察、评估患者病情，继而为患者提供更细致、周到的护理服务。置管护理质量的好坏在一定程度上决定了导管的使用期限。所以，要求护士应真正意识到置管并发症预防的重要性，全面分析其影响因素，具备熟练的置管操作技能，且对患者进行观察与护理时应仔细、全面，做到及早发现护理问题并及时采取有效的措施予以处理，以此延长导管使用时间，预防并发症的发生。