曲苗教授治围绝经期综合征验案举隅

李彦波 曲苗

[摘要]围绝经期综合征，习称“更年期综合征”，是指妇女在绝经前后由于雌激素水平波动或下降所致的以植物神经系统功能紊乱为主，伴有神经心理症状我的一组证候群，严重影响患者的生活质量。曲苗教授临床经验丰富，针对更年期妇女冲任虚损、精血不足、阴阳失和的体质特点，归纳出以调补冲任、燮理阴阳为基本治法治疗围绝经期综合征，取得了较好的临床疗效。

[关键词]围绝经期综合征;调补冲任;燮理阴阳

[中图分类号]R249;R271.9 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）15-0111-01

1病因病机

《素问·阴阳应象大论》中“……年四十，而阴气自半也，起居衰矣。年五十，体重，耳目不聪明矣。年六十，阴痿，气大衰，九窍不利……”的论述。明确指出人体阴气在四十岁后逐渐衰微的道理。《素问·上古天真论》曰：“……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也……”妇人在四十九岁左右经断后丧失生殖能力，并且形体衰弱、皮肤皱褶、头发稀疏、牙齿松落。

曲苗教授认为，考量《内经》含义之下，比起肾，冲任二脉与本病关系更加密切。冲任二脉虚损、精血不足，造成了阴阳失和、脏腑失调。并且妇人年届七七，数脱于血，肝血不足，并因抑郁恼怒、肝郁气滞而造成血虚肝郁。肝之疏泄不利，损伤脾胃，导致患者不欲饮食、纳差、神疲乏力等脾虚的症状。《医宗金鉴》：“故喜悲伤欲哭……是心不能神明也。”围绝经综合征患者有以精神神经症状为突出的，是因为心经受邪，或虚热扰心、痰热扰心、心肾不交等等。另外，脾虚则土不生金，肺在志为忧，患者喜悲伤。

总之，曲苗教授概括围绝经期综合征的病因病机为冲任二脉虚损、精血不足为本，导致阴阳失和、脏腑失调，兼有血虚肝郁脾虚、热扰心神、肺伤悲忧等。

2治疗理念

针对围绝经期综合征患者“冲任二脉虚损、精血不足、阴阳失和、脏腑失调”的根本病机，曲苗教授总结出以调补冲任、燮理阴阳人手，以《金匮》桂枝加龙骨牡蛎汤为基础方剂，选用专人冲任的中药，各随证以治之。例如，菟丝子、覆盆子、蛇床子、鹿角霜、巴戟天、紫石英、熟地黄、杜仲等;通调冲任法常选用当归、丹参、益母草、鸡血藤、王不留、紫河车、牛膝、皂角刺等。这些药物都归属于冲任二脉。曲苗教授主要将患者分为以下几种类型：

2.1阴阳失和证：见潮热面赤、轰然汗出等为主证，无其他兼证，以调补冲任、燮理阴阳立法，主方桂枝加龙骨牡蛎汤，可酌加白薇、知母、丹皮、黄柏、黄连等药。若肾阴亏虚真阴亏损者，宜滋肾养阴，填精益髓;肾阳不足、命门火衰者，宜温肾补肾，即“益火之源，以消阴翳”;肾中阴阳两虚者，宜阴阳双补

2.2虚阳上扰证：见潮热面赤、洪然汗出等症，兼有头晕、目眩、耳鸣等症，以调补冲任、燮理阴阳、醒神开窍立法。合小柴胡汤，酌加枸杞子、菊花、石斛、柴胡、黄芩、磁石等药。

2.3虚阳扰心证：见潮热面赤、烘然汗出等症，兼有失眠、多梦、心悸等症，以调补冲任、燮理阴阳、养肝阴宁心神立法。虚热不寐的患者，主方去桂和酸枣汤;虚阳扰动心气，出现百合证的患者可合百合汤，酌加栀子、知母、淡豆豉、莲子心等

2.4冲任亏虚，月经失调：以月经异常为主证，兼有潮热面赤、烘然汗出等症。叶天士云：“奇经为病，通因一法，为古圣贤之定例。”对于冲任虚寒兼瘀血症，主方合温经汤。“经水不利，少腹满痛，经一月再见者”，可用下瘀血汤、少腹逐瘀汤。常用赤石脂配三七，仙鹤草配棕榈炭，女贞子合墨旱莲。

2.5冲任虚损、筋脉失养证：见腰酸、腿软、疼痛为主证，以阴虚为主证，合方六味地黄汤或左归丸;阳虚证为主，主方合二仙汤、金匮肾气丸、右归丸等。酌加川断、杜仲、寄生等。

3病例分享

万某，女，55岁，2018年8月中旬就诊，症状：面部烘热，汗出一年，加重并伴见胃胀、眠差、便秘一个月。心情抑郁，舌淡、中心裂纹、苔薄黄、脉弦。血压：130＼90mmHg

诊断：围绝经期综合征少阳不利、虚热上扰型

处方：桂枝10g、炒白芍25g、生龙牡各30g、佛手15g、生白术30g、柴胡15g、黄芩5g、法半夏10g、党参10g、炒麦芽30g、神曲20g、香橼10g、枳壳10g、柏子仁15g、炒枣仁10g、合欢皮25g、夜交藤25g。

水煎服，日两次温服。

二诊症状：出汗减少，仍有烘热，便秘，口干。舌淡红、中心裂纹、苔淡黄。

上方加秦艽20g，汤七付，服法同前。

三诊症状：胃胀便秘减轻，出汗减轻，现见嗳气，神疲乏力，口干，面色无华，舌淡，中心裂纹，舌苔淡白，脉弦滑。血压：130＼85mmHg

水煎服，日两次温服。

上方生白术换炒白术15g，去枳壳、香橼，加巴戟天20g，龟板20g，紫石英15g，党参变15g

四诊症状：患者睡眠转佳，嗳气减少，胃胀便秘已愈，心情在接连服药并自我开导下已经转佳，患者因有出差安排要求变汤药为水丸。

上方在原方基础上，去紫石英，制作水丸一付，每次一勺（约6g），日两次送服。

4讨论

随着社会高龄化的发展，中国女性进入围绝经期的年龄提前。据有关资料表明，我国超过50%的妇女可被诊断患有围绝经期综合征，其中有超过60%的患者会出现典型的围绝经期综合征相关的症状。目前各种治疗围绝经期综合征的方法各有利弊，西医个体化激素代替治疗见效快、用药方便，但副作用大。中医治疗特色在于所采用的各种疗法适应症广泛、副作用少，但见效相对慢。中医治疗对于改善围绝经期妇女的生活质量有很大的应用、研究价值。

曲苗教授提出围绝经期综合征的病位在冲任二脉，病机关键为冲任虚损，精血不足，阴阳失和。探索了本病的辩证分型，并将《金匮》中经方桂枝加龙骨牡蛎汤为基础方剂，或配伍酸枣仁汤、百合地黃汤、甘麦大枣汤等，并应用专人冲任的中药，疗效满意。

另外，围绝经期综合征，除了从五脏阴阳论及病因病机外，与外界环境、个体差异相关，而且与精神心理因素密切相关，有必要从“形神合一”的整体角度去认识本病。医者在临床工作中应该注意在沟通中纾解患者情绪，关怀患者，以神治神，以期达到更好的疗效。