24例恙虫病临床特征分析

王宁 赵倩丈 黄燕

【摘要】目的：分析恙虫病的临床特征、诊断及治疗。方法：回顾性分析24例在中南大学湘雅医院住院患有恙虫病患者的临床资料。结果：湖南地区恙虫病发病季节为7月到次年1月，常见表现为高热、恙螨叮咬处焦痂和溃疡、淋巴结肿大以及皮疹。常见并发症依次为肝损害、肺损害、心脏损害、继发感染、脑水肿及肾损害。强力霉素或多西环素的治疗效果较好，治愈率为100%。结论：恙虫病临床表现复杂多样，常伴多系统损害，皮肤焦痂是本病的重要特征，其发生率高、形态独特，但发生部位较散在而隐蔽，体检若不仔细则易漏检和误诊。皮疹和焦痂附近浅表淋巴结肿大是也是本病常见表现。本病临床表现多样、易复杂化。加强认识、认真查体是防止该病误诊的重要手段。

【关键词】恙虫病，焦痂

[中图分类号]R513.2 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）17-0016-02

恙虫病是由恙虫病立克次体感染引起的急性传染病，该病常引起多器官损害，临床表现复杂多变，容易误诊。为提高对本病的认识，现将我院收治的24例恙虫病病例分析报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象及方法对我院2008年12月-2013年01月收治的24例恙虫病住院患者的病例资料进行回顾性调查分析。

1.2诊断标准依照2005年出版的《传染病学》拟定的诊断标准嘲。

2结果

2.1一般情况24例中，男17例（71%），女7例（29%），男女之比为2.4：1。发病年龄5～74岁。职业分布：农民17例（71%），工人及离休人员7例。均为湖南籍。均无免疫抑制史。

2.2流行病学资料发病季节为每年的7月到次年1月，其中7-12月为发病高峰期，共21例（87.5%）。18例有草丛、树林接触史（75%），余6例否认野外活动史。

2.3临床表现主要症状与体征见表1。

2.4实验室检查

（1）血常规：白细胞总数升高7例（29.1%），白细胞总数下降3例（12.5%），白细胞总数正常14例（58.3%），白细胞总数最高达19.8×10⁹/L，最低至2.40×10⁹/L。中性粒细胞比例升高7例，最高达98%，降低2例，最低10.9%。淋巴细胞比例升高仅2例，最低达81.4%，降低例10，最高81.4%。血小板计数<100×10⁹/L者16例（67%），其中<50×10⁹/L者6例，<20×10⁹/L者1例，最少的1例为3.0×10⁹/L。（2）尿常规：蛋白尿7例（29.1%），尿潜血2例（83%），尿比重低4例（16.7%）。（3）大便常规：24例患者中均无异常。（4）生化检查：各项生化检查结果见表2。（5）外斐实验：1例未测试，其余23例中有22例其凝集效价均≤1：40，1例0凝集效价为1：80（出现在第3周）。CPR测试，测试23例其中16（66.67%）例结果高于正常值，最高124mg/L，最低9.08mg/L（3天后复查122mg/L）。血沉测试21例，7（33.33%）例结果升高。21例行免疫全套检测，其中c3降低3（14.28%）例，C4增高2（9.52%）例，IgM升高5（23.8%）例，IgA升高5（23.8%）例，IgG升高2（9.52%）例。

2.5心电图改变本组20例行心电图检查，心电图改变6例（30%），其中窦性异常心律3例（包括窦性心动过缓1例，窦性心动过速2例），肢导联低电压1例，房颤1例，心肌劳损1例。

2.6 x线检查本组20例行胸部x线摄片，其中胸片异常10例（50%），有感染征象的9例，肺门淋巴结增大1例，合并单侧或双侧胸腔积液5例，胸膜增厚1例，有陈旧性病变的2例。行肺部CT检查7例，其中有感染性病变的有4例，有单侧或双侧胸腔积液的有6例，肺间质性病变1例，胸膜增厚有2例，合并心包积液有2例，纵膈及肺门淋巴结的1例。

2.7 B超检查本组23例行腹部B检查，其中肝稍大1例（肋下19ram），脾大11例（47.8%）其中10例为脾厚40到57mm，肋下恰及，1例肋下长21mm。胆囊结石胆囊炎1例。行腹部CTl例，肝增大，脾增大8个肋单位。

2.8并发症本组全病程中发生肝损害22例次（91.66%），心脏损害7例（29.17%1，多器官功能衰竭合并中毒性脑病1例，I型呼衰2例，继发感染16例（66.67%，其中肺部感染13例、胆囊炎2例、化脓性扁桃体炎1例），胸腔积液9例（37.5%），肾损害1例。

2.9误诊情况本组病例初诊时未确诊14例（58.33%），但均考虑到恙虫病的诊断，误诊4例（16.67%），误诊为支气管肺炎1例，败血症3例。3例人院后3天得以纠正诊断，1例人院7天后得以纠正诊断。

2.10治療与转归本组8例用强力霉素治疗，15例用四环素，1例用环丙沙星。19例体温大都在用药后1～2 d下降，3～4 d恢复正常（1例人院后试用多西环素未再升高，有2例使用分别使用强力霉素和多西环素6天后体温下降至正常，1例使用环丙沙星联合头孢他啶第9天体温降至正常），自觉症状改善。除死亡和未愈病例外，并发的肝、肺、心脏及血液系统等损害，经治疗随着病情好转而恢复正常。本组24例全部治愈，治愈率100%。

3讨论

恙虫病（Tsutsugamushi disease），亦称丛林斑疹伤寒，是由恙虫病立克次（Rickettsia tsutsugamushi，Rt），现称恙虫病东方体（Orientia tsutsugamushi，Ot）所引起的自然疫源性疾病。多见于高山草地、热带森林、海滨沙滩等地带，散发于我国南方大部分地区，近年来发病率有上升趋势。以鼠类为主要储存宿主，湖南以黑线姬鼠为主。恙螨幼虫为媒介而传播给人。各种年龄均有发病，但以青壮年和儿童较多，男性稍多于女性。农民、野外作业人员（伐木工、筑路工、地质勘探人员及爱好垂钓人员）发病较多，这些都与受恙螨侵袭机会多少有关。

恙虫病立克次体侵人人体后，主要在小血管内皮细胞及网状内皮系统生长繁殖，终至被侵犯的细胞不断破裂而释放出大量立克次体及毒素，全身立克次体血症和毒血症导致多个系统和器官受累。本病由于导致各脏器不同程度受损而出现急性起病、发热、皮肤焦痂及溃疡、淋巴结肿大及皮疹，并可引起多器官损害甚至衰竭等各种临床症状。其中发热、皮肤焦痂或溃疡等症状出现几率较大，符合典型恙虫病的临床表现。但由于常有诸多器官受损，导致临床表现复杂多变，如对本病的认识不够，容易造成误诊，所以详细询问病史，进行全面的体格检查及辅助检查，对防止误诊、漏诊尤为重要。

研究认为，肿瘤坏死因子A、干扰素-C、白细胞介素-10等多种细胞因子参与了本病的发病过程，全身广泛的小血管炎，是形成和加重多器官损害的原因。本组病例中，部分出现中毒性肝炎、肺部损害、中毒性胃肠炎、中毒性心肌炎、脑水肿及DIC及肾损害等并发症，其中以中毒性肝炎发生率最高，其次为肺部损害。本组虽无死亡病例，文献报道死亡病例多因误诊，在发病第1周内未予抗病原体治疗，出现了严重的器官功能障碍。误诊和治疗不及时是患者出现MODS的最主要原因，这应引起广大医务人员的高度重视。

本组恙虫病患者使用多西环素或强力霉素抗病原治疗，效果明显，且入院后给予补液、保持水、电解质、酸碱和能量平衡、抗感染、退热等综合治疗并防治并发症，这提示早期诊断及治疗非常重要。

恙虫病的防控措施也格外重要，在流行季节加强健康教育，对从事农、林业的人员加强个人防护，不要将衣服放在地上，穿长袖衣裤，扎紧领口、袖口及裤脚口，有条件的可以在皮肤常涂抹驱虫剂，回家及时洗澡减少感染机率。同时积极开展灭鼠、灭螨，预防恙虫病的发生及流行。