肝胃不和相关证诊断标准及其应用现状的文献分析

2019-09-10杨莹莹王天芳赵丽红李宁

世界中医药 2019年12期

杨莹莹王天芳赵丽红李宁

摘要目的：从诊断内容和判定形式分析肝胃不和相关[]证的诊断标准及其应用现状。方法：系统检索中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普数据库（VIP）近5年的相关文献，建立Excel工作表对文章类型、辨证分型、论治疾病、肝胃不和相关证诊断标准（发布时间、制定者）、诊断内容（主症、次症）、判定形式等信息进行提取，并进行频次、频率分析。结果：共检索到3 549篇文献，纳入203篇。肝胃不和相关证涉及6个证型，包括肝胃不和证、肝气犯胃证、肝胃气滞证、肝火犯胃证、肝胃郁热证及肝胃热盛证。文献中共涉及56项诊断标准，其中使用频次在2次以上的诊断标准共22项;使用频次前5位的诊断标准分别是《中药新药临床研究指导原则》《慢性胃炎的中西医结合诊治方案》（2003）、《中医病证诊断疗效标准》（1994）、《中医消化病诊疗指南》（2006）、《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见》（2010）。肝胃不和相关证诊断内容中，出现频次前10位的癥状依次为嗳气、脉弦、胃脘胀痛、胁肋胀闷疼痛、吐酸（反酸、泛酸或吞酸）、苔薄白、嘈杂、食欲不振（食少、纳少、纳差）、舌质淡红、因情绪因素诱发或加重症状。肝胃不和相关证的判定形式以“主症+次症”居多。肝胃不和相关证诊断标准多应用于中药临床疗效评价、针灸临床疗效评价、临床证候调查、证候生物学基础等研究。结论：肝胃不和相关证的诊断标准众多，但有待进一步细化和规范;不同疾病肝胃不和证诊断标准的主要症状、次要症状、判定形式有所不同;应用时多从“病证结合”角度选用。

关键词肝胃不和;相关证;诊断标准;诊断内容;判定形式;病证结合;应用;文献分析

Literature Analysis of Diagnostic Criteria and Application of Incoordination Between Liver and Stomach Relevant Syndromes

Yang Yingying，Wang Tianfang，Zhao Lihong，Li Ning

（College of Traditional Chinese Medicine，Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

Abstract Objective：To analyze the diagnostic criteria and application status of incoordination between the liver and stomach relevant syndromes from diagnosis content and judgment form.Methods：According to searching the related literature of the CNKI，Wanfang data knowledge service platform and the VIP database（VIP）for the past 5 years，some information including the types of documents，syndrome differentiation，diseases treatment，diagnostic criteria（publishing date，setter），diagnostic contents（primary syndrome，secondary symptoms），judgment form of incoordination between the liver and stomach relevant syndromes of the articles was extracted into the excel worksheet，then we had a frequency analysis.Results：A total of 3 549 articles were retrieved and incorporated into 203.It involved 6 syndromes including incoordination between the liver and stomach syndrome，liver-qi infracting stomach syndrome，stagnation of liver-qi，syndrome of liver fire invading stomach，stagnated heat in liver and stomach syndrome and syndrome of increasing heat of liver and stomach.A total of 56 diagnostic criteria were involved，22 of which were used more than 2 times.The diagnostic criteria for using the first five places of frequency were Guiding principles of clinical research on new drugs of traditional Chinese medicine，Integrated Chinese and western medicine diagnosis and treatment Scheme of chronic gastritis（2003），Diagnosis and treatment efficacy standard of TCM disease and syndrome（1994），Diagnosis and treatment guide of traditional Chinese medicine digestive diseases（2006），Consensus opinion on integrated TCM and western medicine diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease（2010）.In the diagnosis of incoordination between the liver and stomach relevant syndromes，the first 10 frequency were the belching，wiry，distending pain of stomach，spitting acid（acid regurgitation or nausea or vomiting），thin whitish fur，noisy of stomach，loss of appetite（little food，appetite decrease，poor appetite），pale red tongue，symptoms induced or aggravated by emotional factors.The most pattern was the form of “primary syndrome+secondary symptoms”.The diagnostic criteria of incoordination between the liver and stomach relevant syndromes were mostly used in the evaluation of clinical curative effect of traditional Chinese medicine，acupuncture and moxibustion，the investigation of clinical syndromes and the biological basis of syndromes，etc.Conclusion：There were many diagnostic criteria of incoordination between the liver and stomach relevant syndromes，but there was no accepted standard for diagnosis.Now most studies apply the diagnostic criteria of “combination of disease and syndrome”，and incoordination between the liver and stomach relevant syndromes of different diseases are different in main symptoms，secondary symptoms，judgment，so we choose from the angle of “combination of disease and syndrome” when applying.

Key Words Incoordination between the liver and stomach; Related syndrome; Diagnostic criteria; Diagnostic content; Determination form; Combination of disease and syndrome; Application; Literature analysis

中图分类号：R256.32;R259文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.12.025

肝胃不和证为肝气郁结，胃失和降，以脘胁胀痛、嗳气、吞酸、情绪抑郁等为主要表现的证候[1]。本证多因情志不舒，肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降所致。肝失疏泄，肝气横逆犯胃，则胃气郁滞;若气郁化火，肝性失柔，则肝火犯胃，或气火内郁犯胃。从肝胃不和证的定义和发病机制可以看出，肝胃不和证包括肝气犯胃（肝胃气滞）、肝胃郁热（肝火犯胃、肝胃热盛）两方面内容。目前关于肝胃不和相关证已开展了大量研究，包括临床试验、临床观察、经验报道、证候分析等。但是上述研究涉及到的肝胃不和相关证诊断标准众多，标准的出处、制定者、发布时间、诊断内容、判定形式不尽相同。本研究对近5年现代文献中肝胃不和相关证的诊断标准及其诊断内容、判定形式进行系统梳理，并分析其应用现状，为肝胃不和相关证的相关理论和临床研究提供一定参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献来源

检索中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台和维普数据库（VIP）三大中文数据库，时间范围为2013年1月至2017年12月。

1.2 检索策略

在中国知网（CNKI）、万方数据知识服务平台、维普数据库（VIP）均选择高级检索，以“肝胃不和”或“肝气犯胃”或“肝胃气滞”或“肝胃郁热”或“肝火犯胃”或“肝胃热盛”为主题词、题名或关键词，不含“动物实验”进行检索，检索完成后均筛除文献综述、硕博论文、科普、报刊类文章。

1.3 纳入标准

明确提及肝胃不和相关证诊断标准出处的文献;明确提及肝胃不和相关证诊断内容和（或）判定形式的文献;明确提及肝胃不和相关证诊断标准的疗效评价、调查研究、证候研究类文献。

1.4 排除标准

未提及肝胃不和相关证诊断标准的文献;只含有肝胃不和相关证诊断内容而无诊断标准的文献;经验报道、理论探讨等类型文献;重复发表的文献。

1.5 数据的规范及数据库的建立

1.5.1 数据库的建立

通过对纳入文献的题目、摘要、全文进行逐级阅读，运用Excel表格建立数据库。

1.5.2 数据的规范

提取文献信息具体包括：文章发表的年份、题目、文献类型、辨证分型、论治疾病、肝胃不和相关证诊断标准（发布时间、制定者）、诊断内容（主症、次症）以及判定形式等。

1.6 数据分析

运用频次、频率等统计分析方法从诊断内容和判定形式分析肝胃不和相关证的诊断标准及其应用现状。

2 结果

在三大中文数据库中共检索到3 549篇文献;导入Noteexpress软件，文献查重、分析后共1 522篇;根据纳入标准、排除标准最终筛选出符合要求的文献203篇。其中，涉及肝胃不和证174篇，肝气犯胃证23篇，肝胃气滞3篇，肝胃郁热证7篇，肝火犯胃证1篇、肝胃热盛证1篇。涉及2种以上证型6篇。

2.1 肝胃不和证诊断标准的应用情况

203篇文献共涉及诊断标准56项。其中使用频次在2次以上的诊断标准22项。22项诊断标准包括卫生部（现称卫生健康委员会）（4项）、国家技术监督局（现称国家质量监督检验检疫总局）（1项）制定发布的国家标准，国家中医药管理局制定的行业标准（1项），中华中医药学会/中国中西医结合学会等制定的学会标准（13项），高等院校医学教材中相关诊断内容（2项）以及自拟标准（1项）等;其具体类型有指导原则、诊疗标准、共识意见、诊治（疗）方案、诊疗指南等。除自拟标准外的诊断标准发布时间为1989—2012年，其中1989年1项，1990—2000年6项，2001—2010年11项，2011—2012年3項。使用频次位居前5位的诊断标准依次为《中药新药临床研究指导原则》《慢性胃炎的中西医结合诊治方案》（2003）、《中医病证诊断疗效标准》（1994）、《中医消化病诊疗指南》（2006）、《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见》（2010）。见表1。

203篇文献分为中药临床疗效评价类（167篇）、针灸临床疗效评价类（9篇）、临床证候调查类（10篇）、证候生物学基础研究（16篇）及其他类（1篇）。其中前5位诊断标准的使用情况为《中药新药临床研究指导原则》中中药临床疗效评价81篇、针刺临床疗效评价类2篇、临床证候调查5篇、证候生物学基础研究4篇;《慢性胃炎的中西医结合诊治方案》中中药临床疗效评价类6篇、针刺临床疗效评价2篇、临床证候调查类1篇、证候生物学基础研究2篇;《中医病证诊断疗效标准》中药临床疗效评价类9篇、针灸临床疗效评价类1篇、证候生物学基础研究1篇;《中医消化病诊疗指南》临床观察类6篇、调查研究1篇、证候生物学基础研究1篇;《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见》中药临床疗效评价类6篇、证候生物学基础研究1篇。

文献中共涉及13种病名，其中西医病名10种，分别为慢性胃炎（慢性浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎统称为慢性胃炎）、功能性消化不良、消化性溃疡（包含胃溃疡）、胃食管反流病、胆汁反流性胃炎、幽门螺杆菌相关性胃炎、胃癌、急性胃炎、乙型病毒性肝炎、糖尿病胃轻瘫，以及中医病名3种，分别为胃痛（胃脘痛[2]）、痞满、妊娠恶阻。

目前多数研究选用诊断标准时多参考“病证结合”的方式，其中采用《中药新药临床研究指导原则》为证型诊断标准的疾病中功能性消化不良占比最高（23次），其次为慢性萎缩性胃炎、反流性食管炎;采用《慢性胃炎的中西医结合诊治方案》中慢性浅表性胃炎占比最高（6次），其次为慢性胃炎;采用《中医病证诊断疗效标准》中胃脘痛占比最高（7次）;采用《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见》中反流性食管炎占比最高（7次）;采用《中医消化病诊疗指南》中反流性食管炎占比最高（3次）。

2.2 肝胃不和相关证的诊断内容和判定形式

诊断标准中明确提及肝胃不和证的有13项，肝气犯胃证的有4项，肝胃气滞证的有3项，肝胃郁热证的有6项，肝火犯胃证的有1项，肝胃热盛证的有1项。只提及1种证型的有18项，2种证型的有3项，4种证型的有1项。因肝胃郁热证与肝火犯胃证和肝胃热盛证、肝气犯胃证与肝胃气滞证的诊断内容较为相似，故将其诊断内容合并分析。

肝胃不和相关证共涉及54项症状，总频次379次。其中出现频次前10位的症状依次为嗳气（30次）、脉弦（28次）、胃脘胀痛、胁肋胀闷疼痛、吐酸（反酸、泛酸或吞酸）（各25次）、苔薄白（17次）、嘈杂、食欲不振（食少、纳少、纳差）（15次）、舌质淡红、症状因情绪因素诱发或加重（各12次）。

肝胃不和证涉及31项症状，其中前10项症状依次为嗳气（19次）、胃脘胀痛（16次）、吐酸（泛酸、反酸或吐酸）、胁肋胀痛（痛窜两胁）、脉弦（15次），苔薄白（12次）、舌质淡红（11次）、嘈杂、食欲不振（不欲食、食少、纳呆、纳少、纳差）（8次）、恶心（6次）。肝胃郁热证（肝火犯胃证、肝胃热盛证）涉及33项症状，其中前10项症状依次为胃脘灼痛，痛势急迫（8次），舌红、苔黄（各7次）、脘胁胀闷疼痛、泛酸、嘈杂、脉数（各6次）、口干口苦、急躁易怒（烦躁易怒）、脉弦（各5次）。肝气犯胃证（肝胃气滞证）涉及29项症状，其中前10项症状及频次依次为嗳气、脉弦（8次）、胃脘胀痛，窜及两胁（各7次）、苔薄白（6次）、症状因情绪因素诱发或加重（5次）、吐酸（泛酸、反酸或吐酸）（4次）、心烦急躁、呃逆、胸闷、舌质淡红（各3次）。

肝胃不和相关证判定形式有“主症+次症”组合法、叙述法2种形式，其中“主症+次症”组合法16项，叙述法7项（自拟标准中包括组合法和叙述法两类）。组合法具体形式依次为主症2项加次症1项、主症2项加次症2项、主症第1项加次症2项（均7次）、主症第1项加次症3项（5次）、主症第1项加其他主症1项、主症第1项加次症1项、主症2项加舌脉象基本符合、主症大于2项兼次症、主症3项加次症2项、主症1项加次症2项（均1次）。见表2。

3 讨论

临床对于证候的研究经历了传统证候到病证结合的发展历程。本研究中，早期的《中医临床诊疗术语·证候部分》侧重阐述肝胃不和相关证的诊断标准;至2000年以后，肝胃不和相关证诊断标准多基于病证结合的模式进行诊断。此外，肝胃不和相关证的研究多采用中医药国家标准、行业标准、学会标准，可能与权威部门的影响力、号召力有关;少数研究也采用高等院校医学教材相关诊断内容和自拟标准等。诊断标准在临床研究应用中，以中药临床疗效评价类文章居多，随着此类研究的进一步深入和规范，肝胃不和相关证诊断标准的选用也将更加考虑其权威性和针对性。

肝胃不和相关证诊断标准在使用时，除通用的诊断标准如《中药新药临床研究指导原则》《中医病证诊断疗效标准》等，还常结合消化系统疾病本身的特点使用疾病相关的诊治方案、共识意见等，如慢性胃炎肝胃不和证诊断标准还使用《慢性胃炎的中西医结合诊治方案》、功能性消化不良使用《功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见》、胃食管反流病证使用《胃食管反流病中西医结合诊疗共识意见》、消化性溃疡使用《消化性溃疡中医诊疗共识意见》等。

在《中医诊断学》教材中只有肝胃不和证，但临床常用的诊断标准中也含有肝气犯胃证、肝胃气滞证、肝胃郁热证、肝火犯胃证、肝胃热盛证等其中的1种或几种类型，如《中医临床诊疗术语·证候部分》包含肝胃不和证、肝胃热盛证、肝火犯胃证、肝胃气滞证4种证型;《中医消化病诊疗指南》包括肝胃不和证、肝胃郁热证，《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》《慢性胃炎中医诊疗共识意见》包括肝胃郁热证、肝胃气滞证，《功能性消化不良的中西医结合诊疗共识意见》《功能性消化不良的中西医结合诊治方案》《消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见》只有肝气犯胃证，《胃食管反流病中医诊疗共识》只有肝胃郁热证。

肝胃不和相關证的诊断内容因疾病不同而有所不同，比如多数诊断标准中脉象表现为弦脉，而个别诊断标准见脉弦细或弦滑，这种相兼脉的存在与所属疾病相关。如妊娠恶阻肝胃不和证的脉象为脉弦滑;胃癌晚期的脉象为脉弦细。同时，不同证型的诊断内容也会有所不同，肝胃气滞证（肝气犯胃证）、肝胃郁热证（肝火犯胃证、肝胃热盛证）分别有明显的“气滞”和“化热、化火”的证候表现，而肝胃不和证则涵盖了以上两方面证候表现。如《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》中肝胃气滞证和肝胃郁热证分别有“胃脘胀痛”“胃脘灼痛”的表现，又如《中医临床诊疗术语·证候部分》中肝胃气滞证有“胁肋，胃脘胀痛或窜痛”等气滞的表现，肝胃热盛证与肝火犯胃证有“舌红、苔黄、脉数”明显化火的表现，而肝胃不和证则有“胁肋胀满疼痛，苔薄黄，脉弦”气滞和化火的表现。朱震亨说：“气有余便是火”，若情志不畅，影响肝之疏泄，肝气郁结，郁久则化火，可见肝胃不和证是一个由气滞到郁热的动态过程。此外，不同证型的诊断内容也有相同的，如《消化性溃疡中西医结合诊疗共识意见》中肝气犯胃证诊断内容包括“气滞、化火”两方面内容，相当于肝胃不和证。因此在临床实践中，肝胃不和相关证有待进一步细化和规范化。

肝胃不和相关证的判定以“主症+次症”形式为主，尤其见于权威政府部门或机构、学术团体组织编写的诊断标准。随着中西医结合与病证结合研究的深入，证候、症状与实验室、影像学检查指标等的相关性研究的广泛开展，肝胃不和相关证诊断标准中可考虑结合现代诊断指标。

综上所述，目前肝胃不和相关证诊断标准众多，但仍需进一步细化和规范化，以更好地服务于临床研究。

参考文献

[1]朱文锋.中医诊断学[M].北京：中国中医药出版社，2002：206.

[2]王永炎.中医内科学[M].上海：上海科学技术出版社，1997：160.

[3]国家食品药品监督管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）[S].北京：中国医药科技出版社，2002：124-125，134-135，366-367.

[4]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则（第一辑）[S].1993：88-90.

[5]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则（第二辑）[S].1995：114-121.

[6]中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则（第三辑）[S].1997：14-16.

[7]张万岱，陈治水，危北海.慢性胃炎的中西医结合诊治方案[J].世界华人消化杂志，2004（11）：183-186.

[8]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：10，6.

[9]李乾构，周学文，单兆伟.中医消化病诊疗指南[S].北京：中国中医药出版社，2006，5，21-25.