一例Colles骨折早期功能康复介入治疗心得

谭智鹏 张文科 杨梅

[摘要]科勒氏（Colles）骨折较多见，常发于中老年人，青年多由于暴力外伤所致。

[关键词]科勒氏骨折;早期功能;康复介入

[中图分类号]R683.41 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）19-0185-02

患者于2019年6月7日篮球赛事中不慎摔伤，经送往绵竹市医院孝德医院急诊科进行紧急处理，X光显示为桡骨远端科氏骨折，经X光镜下全麻手法复位，石膏外固定术后行固定支具改进及早期期功能锻炼介入，目前三月余，疗效及功能恢复满意。报告如下：

1病例报告

1.1一般资料患者，男性，25岁。篮球比赛中高空坠落致左前臂餐叉样畸形，疼痛半小时人本院急诊科。左前臂疼痛剧烈，腕关节活动受限，关节肿胀。查体：左前臂肿胀明显，压痛，研磨音，畸形。感觉正常，肌腱及韧带正常。摄X线片示左前臂桡骨远端骨折。入院诊断：左前臂桡骨远端伸直型骨折。

1.2手术方法患者行吸入及静脉注射式全麻，于X光线镜下手法复位，行功能位石膏外固定术，转入康复科病房。

1.3康复评定腕关节活动度完全受限，神经查体正常，无神经损伤，血运良好，无软组织感染，疼痛评定VAS指数评分为7分。

2 康复方案

2.1初期康复评定运动功能障碍;②ADL能力障碍;③疼痛

2.2术后康复目标关节活动度改善;②生活完全自理;③减轻疼痛。

2.3术后四周內康复计划 （1）康复宣教：嘱防跌倒，防过度用力，减少频繁拆卸固定支具，屈伸掌指关节，将伤肢抬高，高于心脏水平，促淋巴液回流，消除肿胀;保持屈伸肌群等张收缩，防止肌肉萎缩及肌力减退。（2）支具选择：术后第二周，经X光拍片复查示：桡骨远端骨折伴骨痂生成;我科使用低温热塑板材替代石膏固定，取中立位，稍尺偏位，前臂旋后位，充分暴露掌指关节，持续佩戴支具时间4周，除训练时间，均需佩戴。（3）关节活动度及肌力训练：术后两周内①指浅屈肌肌力训练：训练原则在患者疼痛耐受范围以内，近端指间关节屈伸训练，掌指关节屈伸训练，30次/组，休息30s至60s，4组/d;②拇长屈肌、拇长伸肌肌力及拇短训练：训练原则在保证桡骨远端小头无错位及肌腱无损伤，避免炎症持续，影响骨折断端愈合，做拇指屈伸运动，30次/组，休息30s至60s，4组/d;③肘关节屈伸训练：训练原则以防止因长期屈肘，悬挂位致肘关节僵硬，上臂肌群废用性萎缩，30次/组，休息30至60s，4组/d;④肩胛关节全活动范围训练，保证固定断端稳定的情况下做全范围训练，30次/组，休息30s至60s，4组/d。术后第三周开始逐渐增加训练强度及时间，保证在疼痛承受范围以内。（4）物理治疗：术后一周至二周，PcmFs（脉冲电磁场）结合冰敷治疗，30min/d，超短波50mm波段10min/d，治疗原则：控制炎症，减轻疼痛，防止关节及软组织粘连。（5）药物支持治疗：术后第一周开始，钙尔奇D3（每片含碳酸钙1.5g，维生素D1.25±U，批准文号：国药准字H10950029）1片/d，维生素c500mg/d。

2.4术后四周后至术后十二周康复计划（1）第二次评定：经X光摄片复查后示：断端愈合良好，骨痂生成;外固定去除后，采用被动关节活动度评定：腕掌屈68°（参考值范围：0-80°），腕背伸65°（参考值范围：0-70°），腕关节桡偏15°（参考值范围：0-25°），尺偏15°（参考值范围：0～30°），前臂旋前30°（参考值范围：0-80°），前臂旋后35°（参考值范围：0-80°），其余肩肘关节均无受限;徒手肌力检查，采用Daniels Worthingham于1995和2002年修订第6版和第7版修订《徒手肌力检查法》，评定关键肌群为主，肩关节外展及内收三角肌及胸大肌肌力为4级，肘关节屈曲肌群肱二头肌、肱肌、肱桡肌等肌力为3级，肘关节伸肌群肱三头肌3级，前臂旋前肌旋前圆肌及旋前方肌2级，腕背伸肌群桡侧腕长伸肌、桡侧短伸肌、尺侧腕伸肌等肌力为3级，腕掌屈肌群桡侧腕屈肌及尺侧腕屈肌3级，拇指短屈肌为4级。疼痛评定采用视觉模拟量表法（visual ana10guescale VAS），分值为5分。（2）康复目标：①关节活动度改善;②缓解疼痛;③肌力达到5级及正常肌力水平。（3）术后四周至十二周康复方案：此期已解除外固定支具，目前存在主要功能障碍：前臂旋前旋后受限明显，肌力减退明显，因腕关节失去固有活动度及固有结构范围，存在活动时关节疼痛及部分肌腱间及软组织粘连问题。关节活动度及肌力训练：训练方式以术后一月方法部分相同，现采用横向疤痕按摩，进一步做抗阻运动，按摩及主动关节活动度练习，锻炼计划以加强外部阻力及内部核心肌肉群力量量化练习。在疼痛耐受范围内增加抗阻训练及器械练习，采用2.5kg哑铃做腕关节主动屈伸练习，肘关节屈伸练习及前臂旋转练习，训练运动量在术后一月基础上做不定量练习，以个人疲劳感及疼痛耐受范围作为练习运动量上限。物理治疗疗：脉冲超声波治疗强度为30mW/cm，频率1.5MHz，时间20分钟，蜡疗20分钟/次。（4）术后十二周康复评定：关节活动度评定：腕掌屈78°（参考值范围：0～80°），腕背伸70°（参考值范围：0～70°），腕关节桡偏25°（参考值范围：0-25°），尺偏28°（参考值范围：0-30°），前臂旋前75°（参考值范围：0-80°），前臂旋后80°（参考值范围：0-80°）;徒手肌力评定：肌力均恢复至正常肌力水平;VAS疼痛评分：1分。

3 心得体会

3.1支具的选择Colles骨折是一种日常生活常见骨折，采取的临床治疗方法多采取内固定术及手法复位加石膏外固定，或采取夹板固定技术，本次治疗采用石膏固定两周后改换低温热塑板材做为固定及保护支具，具有原有石膏固定等“因形制器”的传统，并结合现代医学肢体运动学原理，采用此方法可以将骨折的整复、固定和功能锻炼三个步骤密切联合在一起，让患者在保证骨折的相对稳定性，更早的进行早期功能训练，促进骨痂的形成并良好塑形。

3.2康复功能锻炼 在支具选择后，让康复作为一个目标导向，有时间限制的过程，将治疗重点放在功能恢复及日常生活能力上，并通过对关节活动度、肌力及疼痛等问题的适时评定，制定个性化的康复方案，并督促患者坚持这一系列个人训练，并配合理疗设备如PcmFs，超声波，结合冰敷及蜡疗等多种康复仪器及器材，对患者疼痛、软组织粘连、炎症控制及骨折愈合周期等有较大促进作用。（作者将在以后系列研究中做出对照实验及相关论述）

3.3针对骨折后遗症的药物治疗 骨折后采用补充钙元素药物钙尔奇D3，对预防骨折后出现的因关节制动发生的骨质疏松有较好的预防作用，并结合维生素C500mg/d可以减少腕关节骨折后骨折出现的复雜性区域疼痛综合征，避免出现骨折后出现的种种疼痛后遗症。