体外膜肺氧合联合俯卧位通气治疗ARDS的护理策略

李腊 魏涛

摘要：目的：总结体外膜肺氧合（ECMO）联合俯卧位通气在ARDS患者的临床应用经验，评价其疗效，探讨其护理策略。方法：选取我科（RICU）在2018年6～9月收治的4例ARDS患者为研究对象，治疗过程中采取有效的护理措施，包括生命体征的监测及血液指标监测，各种管路的护理，并发症的观察及护理，采用俯卧位通气治疗的效果，总结护理经验。结论：规范化、系统化、精细化护理此类患者是保证成功救治的关键。结果：4例患者均康复出院。

1 ECMO联合俯卧位通气

体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）又称为体外生命支持系统，是指将患者的静脉血引流至体外，经模式氧合器氧合后再用血泵将血液灌入体内，使心脏和肺脏得到充分休息，有效的改善低氧血症。对重症急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，当常规正压机械通气无法满足机体氧合需求或有较严重的肺部并发症，如气压伤时，使用ECMO技术可部分或全部代替肺的功能，满足机体重要脏器和组织的氧合需求，为治疗肺部原发病争取时间[2]。俯卧位机械通气（Prone position ventilation，PPV）是指在实施机械通气时，把患者置于俯卧式体位，从而可以使患者增加功能残气量、改变膈肌的运 动方式和位置、利于分泌物的引流、改善肺依赖区的通气/血流比，减少纵隔和心脏对肺的压迫，改变胸壁的顺应性，从而改善氧合，有利于患者肺功能的恢复。

2 一般资料及方法

4例患者中分别为男性3例，平均年龄57岁，3人均为心脏术后患者发生严重肺部并发症；女性1例，年龄47岁，此患者为自身免疫性脑炎合并严重ARDS。4例患者中有2例气管切开，2例经鼻气管插管。4例患者采用机械通气治疗，；采用正压通气（压力控制）模式，氧浓度设定 80%～100%，呼气末正压（PEEP）10～15 cmH2O，患者仍出现严重的低氧血症，动脉血氧分压为60%～80%；符合使用体外膜肺适应症。4例患者均使用表面含有肝素涂层的ECMO导管（美国 Medtronic公司），由我院胸心外科联合血管外科医生建立右侧颈内静脉及右侧股静脉置管通路，行V-V ECMO转流模式，转流途径：股静脉→离心泵→氧合器（美国 Medtronic公司）→颈内静脉，血流量2～4 L/min，离心泵转速2400～2800 t/min，常规应用肝素，监测ACT，使ACT维持在160～220 S，根据血气指标调整ECMO氧流量及血流量，根据ACT结果调整肝素用量。同时进行俯卧位通气治疗，1次/d， 2～3 h/次，持续时间根据患者氧合指标及耐受程度进行相应调整。4例患者均合并肾功能不全并行连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗，1例插管部位出血，1例并发气胸，行胸腔闭式引流。

3 护理策略

3.1 合理调配人员 ECMO是一项医疗技术相对较高的治疗技术方式，往往患者已经处于危重状态，科室在进行ECMO上机前要做好充分的人员 配备。

3.2 循环系统监测及护理 ECMO转流过程中，既要满足机体主要脏器和组织血 氧供应，又要使心肺器官得到充分休息，但是ECMO使病人血容量大进大出，造成血流动力学的不稳定。所以在开始使用ECMO前期，必须加强心率、心律、体温、有创血压（ABP）、中心静脉压（CVP）、静脉血氧饱和度（SVO2 ）和血气电解质的监测。根据监测结果调节流量，维持高流量 ECMO 辅助，尽快改善机体低氧状态，ECMO进入支持阶段后，2 h 测量血气分析与电解质，每天至少监测肾功能1次。

3.3 呼吸系统监测及护理 由于在治疗中 ECMO 承担了气体交换任务，使病人的肺处于休息状态，为避免压力和高浓度氧对肺部的损伤，应当采用保护性肺通气策略，即呼吸机设置在正常范围的最小参数，使肺脏得到充足的休息，合理正确 地调整呼吸机参数，设置FiO2 为 30% ～40%，潮气量（VT）5 ml/ks～6 ml/ks，呼气末压力（PEEP）5cmH2 O，呼吸频率 6/min～1 0/min，使病人的循环体征维持在理想状态。同时加强 口腔和气道的护理，做好气道湿化，维持湿化罐的温度在38℃～ 40℃，利于痰液引流；每日2次监测气囊压力，防止气压伤；抬高床头30°-45°，加强肺部物理治疗，防止呼吸机相关性肺炎 的发生。

3.4 凝血功能监测及抗凝剂的使用 出血和血栓形成是ECMO和CRRT常出现的并发症，因为二者均需肝素化，并且运转过程中血液与异物表面接触血小板活性物质释放和凝血因子被消耗易发生出血和形成血栓，因此抗凝處理尤为重要。 抗凝剂一般选用肝素钠，应用50 mL0.9%氯化钠注射液配比浓度为200 U/ml，用微量泵持续泵入，根据ACT及APTT 结果调整肝素钠用量，维持用量一般 500 U/h～2 000 U/h。护理上应密切监测全血ACT并维持在 160s～220s，要求护士2h监测1次ACT值，6h监测1次APTT并维持在60s～ 80s，红细胞压积（HCT）>35%，同时注意观察病人意识、瞳孔变化、眼底有无出血，观察鼻 腔、气管、口腔、伤口、消化道、痰液、引流液、胃液、尿液以及大便的颜色是否有出血情况，及时补充血小板、新鲜血浆及全血，避免出血和形成血栓。

3.5 ECMO管道、CRRT管道及胸腔闭市引流管的管理 维持体外循环血管通路的通畅，保证各管路接上加药输液、输血及抽取血标本； 联合CRRT时按照 ECMO的动脉端接入，静脉端接出的方式 连接CRRT管路，避免因CRRT的使用造成 ECMO 动脉端可能出现的气栓。翻身时注意保护管路，减少不必要的体位变动。

3.6 俯卧位通气的护理 重度ARDS患者（PaO2/FiO2<100mmHg）机械通气时应实施俯卧位通气。4例患者在ECMO上机治疗5天后进行俯卧位通气治疗，治疗时间为5～8天，选择白天进行，2～3 h/次。操作方法：6人协同配合，体外循环师负责ECMO管路，1人站床头看护患者头部、呼吸机 管路及气管插管。2人在患者右侧，2人在患者左侧，进行轴线翻身，由看护头部人员发号施令。俯卧位时双上肢平放于躯干两旁，颜面部、胸前区、骨盆、膝关节、下 肢垫软枕，颈部悬空，给予患者颜面部应用保护性敷料粘贴，预防压疮，床头适量摇髙，避免颜面部水肿。心电监护电极片放置 患者背部合适位置，整理患者留置尿管位置避免阴囊出现压疮。

3.7 液体的管理 ECMO联合CRRT容易使病人体内血容量波动大，护理上每小时记录液体出入量，包括 CRRT 超滤量， 结合生命体征及时汇报医生，以便调整治疗方案。

小结：ECMO作为体外生命支持的一种手段，让机体的氧供不依赖于肺组织的气体交换，为心肺肾功能衰竭的病人赢得了宝贵的时间，但是ECMO治疗技术专业性强、操作复杂、并发症多，临床护理难度大。俯卧位通气治疗更有利于重症患者体位引流、氧合改善。此二者的结合为我们治疗重度ARDS指明了更好的研究方向，在将来我们需要掌握此技术所需要关注的护理要点，能够从呼吸、循环、血凝、神经系统等多方面细致观察，预防感染与其他并发症的发生，保证病人治疗的有效性，为以后更好的护理此类患者提供经验支撑。