DRGs付费方式下公立医院医疗成本管理的实践探析

肖斐 姜敏 吕萍

[摘 要]近年来，我国医保制度不断改革，旨在降低人民医疗费用，加速我国医疗系统升级改革。DRGs作为新型医疗预付费制度，逐渐在我国推广开来，对我国公立医院成本管理产生了一系列的影响。文章通过对DRGs付费方式在我国施行的背景及意义的论述，分析了DRGs付费方式对我国公立医院医疗成本管理的影响，给出了具有建设性的合理意见，为DRGs付费方式在我国全面施行指明了方向。

[关键词]DRGs付费方式;公立医院;医疗成本管理

[中图分类号]F275.3  医疗是民生之本，关系到全体人民的身心健康，为了让广大人民享受到优质医疗资源，近年来我国政府不断对医疗付费方式进行深层次优化。DRGs付费方式是目前国际上公认的医疗先进预付费制度，是我国医保制度进一步改革的关键组成部分。与传统付费方式相比，DRGs付费方式具有对医疗费用进行合理预算，更加便捷的管控医疗费用的优点。但是DRGs付费方式的应用，将医疗费用的管控责任转嫁到了公立医院，加大了公立医院医疗成本的管理难度，也加剧了公立医院之间的竞争。公立医院如何合理管控医疗成本，在DRGs付费方式的背景下在医疗市场中占有一席之地，已成为公立医院保持核心竞争力的关键点。

1 DRGs付费方式在我国施行的背景及意义

DRGs即疾病诊断相关分类法，它根据病人的年龄、病史、身体状况、住院天数、临床诊断等因素把患者按类别进行划分，形成不同的诊断组。DRGs付费方式是在疾病诊断分组的前提下，通过对每一个诊断组的科学预算，制定不同组类的费用标准，医疗保险机构按照制定标准预先支付费用的一种新型方法。简单来说，新付费方式是国家医保机构改革制度之一，即是与医院达成一致，医院在治疗有医疗保险的病患时，国家医疗保险机构按照DRGs诊断分组制定的费用标准，与公立医院进行结算的一种制度，如果实际费用小于DRGs标准费用，多余的部分可作为医院持续发展的资金。如果实际费用高于DRGs标准费用，医院自行承担，医保机构不予补齐。其施行的主要目的在于为了在国家医疗支出逐年骤增的情况下，控制医疗成本和支出，优化医疗资源。

DRGs付费方式在我国的全面施行有着重大现实意义。一是控制医疗费用，提高医疗服务效率。DRGs付费方式是预先付费制度，在病患接受治疗之前已确定了收费标准。促使医院在结合实际的情况下，科学合理地进行治疗，加强医疗成本管理，提升服务质量。二是提高医院医疗质量，推进医疗机构收费标准化。按诊断组别分类收费，使得各级公立医院促进医疗费用的合理化，极大限度地避免了过度医疗问题的发生。

我国首次引进DRGs付费方式是在20世纪80年代末。然而由于当时的硬件条件无法满足改革要求，故而未能在我国医疗保险机构及各地区公立医院推广实施，这也导致了DRGs项目研究的停滞不前。在我国，“起了个大早”的DRGs改革却“赶了个晚集”，其巨大的区域差别、复杂的机制设计与参与各方的明显博弈，一度令其举步维艰。2006年，北京重新开启了对DRGs研究。随后的几年，通过进一步借鉴国内外既往研究成果、搭建全新理论模型，我国对DRGs的研究突飞猛进。2016年，我国政府出台了《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（国医改发〔2016〕3号），提出对医疗支付方式进行全面改革。2016年年底，政府出台《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》（国发〔2016〕78号），对医疗保险支付方式改革，合理医疗，规范医疗机构医疗行为提出了明确要求。2017年年初，政府制定了《关于推进按病种收费工作的通知》，公布了320个病种，要求各地区公立医院对部分疾病按变种收费。2018年12月，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（27号文），进一步为DRGs在中国实行提供了制度保证。

2 我国DRGs付费方式对公立医院成本管理影响分析

一直以来，我国公立医院采取的都是按医疗项目收费，这种收费制度很容易通过成本扩大推动更多的收入增加，从而导致医院通过提升药物或医用器械的成本从而获得更多的收益。作为后付制的按项目付费，一个病人出院时需要交纳的费用与医疗成本通常是正相关的。医疗服务提供方控制诊疗成本一般需要减少服务提供。在这种情况下，成本下降的同时，收入也会下降，随之而来的“净收益”不一定能够提升。传统医疗付费制度下，医院的成本管控風险大大降低，但是相对提高了医疗保险机构的管理难度和风险，也更加容易产生过度医疗等问题。DRGs付费与按项目付费最大的不同，是对于一个住院病例的价格（补偿的费用）是既定的，除了诊断和手术操作确定以后，与病人住院期间接受的服务及其数量（尤其是使用的药品和耗材）关系不大。于是，当医院诊治某类病人的成本高于DRGs付费的补偿费用，医院有动力将成本降低到补偿费用水平以下，这便促使医保管理者从医保基金的支付能力出发，规划医保基金的使用。其中，依据医保基金的支付能力设定“费率”的做法，更有利于医保管理者管理医保基金的财务风险，让医保基金的管理在整体规划的框架下有了因地制宜的弹性，有利于提升医疗保险的管理水平。

举例来说，某一病人患合并性肺部感染，DRG付费标准为7450元。假设病人医疗实际花费总数为6000元，则医疗费用收费线和个人医疗承担比例均按7450元计算，多出的1450元由医疗保障机构同医院结算，医院收入盈利1450元。如果病人医疗实际花费总数为8000元，还是按照7450元标准计算，多出的费用由医院自行承担，相当于支出亏损550元。由此可以看出在施行DRGs付费方式后，医院盈余、亏损与自身成本管理有着密切的关系。

3 DRGs付费方式下公立医院医疗成本管理的合理建议

3.1 建立全员、全过程成本管理模式

针对DRGs付费方式应建立多个成本管理机构，其中包括成本预算机构、成本调整机构、成本监督机构等，各个机构各司其职。预算编制机构负责制定成本预算，对DRGs付费方式下的医疗药品、医疗器械的成本进行合理预算，按照DRGs诊断模式定价标准，科学的确定应该使用的医疗服务，使病人得到有效治疗，又确保了公立医院的健康发展，实现双赢的目的。同时应编制针对特殊病人，需要长期住院病人的特殊预案，将特殊情况的发生合理的进行预测，最大限度的避免因特殊产生的不合理支出问题。成本调整机构针对病患治疗过程中的临床实际，及时发现与成本预算不相符的环节，发现问题，找出原因，是在DRGs分类时出错，还是因为病人的身体原因、医院用药原因、检查不彻底等原因造成的预算差错。及时对医疗各个环节进行严格把控，适时做出根据成本预算，结合实际情况的调整，降低公立医院医疗成本管理风险。成本监督机构是对公立医院医疗成本管理的全过程的监督单位，对成本管理预算编制、医疗方案、临床用药、使用医疗器械等各个环节施行精细化、科学化的严格管理。以医疗器械为例，一款国产的心脏支架售价约为20000元人民币，而美国进口的心脏支架售价约为150000元人民币，其价格相差甚远。在保证病人能够治愈的前提下，应谨慎对待医疗器械的使用，防止过度医疗，浪费资源，给公立医院可持续发展设置障碍。

3.2 进一步完善DRGs信息管理系统

目前，我国的DRGs信息管理系统相对于国外还比较粗犷，诊断分类组较少，成本管理模块相对落后，加大了医院成本管理的人力投入。如果因系统出错造成分类错误或分类不清，不仅影响病患的身体健康，得不到有效治疗，而且会提高成本管理风险。这就需要我国公立医院进一步改进完善DRGs信息管理系统，建立更加细致、全面的诊断分类组，完善DRGs成本管理模块，利用信息管理系统对医疗成本进行管理，并及时更新病患临床信息，利用信息管理系统帮助医院节省医疗费用，从而达到良性循环。

3.3 注重人才培養，提升管理效能

人是实施管理的核心，管理的质量取决于管理人才的职业素质，在DRGs付费方式下公立医院成本管理对各级管理者提出了更高更细致的管理要求，管理者势必需要加强专业能力及职业素质，合格的管理者需要具备统筹能力、风险预防能力、信息化数据应用能力等，医院培养一支合格的管理团队是有效实施成本管理的核心工作。

3.4 加强绩效考核机制

建立DRGs付费方式下公立医院成本管理绩效考核机制，成立领导小组，出台实施细则，对成本管理的全过程进行绩效考核。对在成本管理过程中能够合理使用药品、医疗器械、科学降低成本的，提出建设性创新建议的，对成本管理有突出贡献的给予奖励;对于造成医疗资源浪费的、没有按照DRGs付费方式进行成本管理的、对成本管理造成困难风险的给予一定惩罚。通过奖优惩劣，促进成本管理的进一步深入实施。

4 结语

综上所述，DRGs付费方式下公立医院的成本管理是医院在新时期新形势下保持优势的关键管理过程，公立医院要得到更好的发展，就需要建立全过程、无死角的成本管理体系，充分合理的利用DRGs信息管理系统，进一步加强人才建设，提高管理效能，将成本管理深入到医院运行的各个环节，保障我国公立医院的健康良好发展，为我国医疗事业不断发展提供不竭动力。

参考文献：

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