后踝骨折的手术指征选择

戴坤权 康斌

摘要：目的 探討不同大小后踝骨块复位内固定治疗的指征。 方法 选取2014年至2017年在北京大学深圳医院手术治疗的后踝骨折患者83例，根据后踝骨块占胫距关节面面积大小分为A（<10%）、B（≥10%）两组，分析两组内后踝骨折内固定的选择，并采用美国足踝外科协会（AOFAS）踝与后足评分分析相应的临床疗效。结果 患者随访时间9～18个月，均获得骨性愈合。A组49例患者中有10例进行后踝固定，固定组AOFAS评分（87.9±4.3分）与未固定组（90.0±3.8分）差异无统计学意义（P>0.05）。B组34例患者中有26例进行后踝固定，固定组AOFAS评分（83.7±4.7分）高于未固定组（79.6±5.1分），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 当后踝骨块≥10%关节面时应行内固定，当<10%关节面时可采取保守治疗。

关键词：后踝骨折；骨块大小；手术治疗；临床疗效

【中图分类号】683.42 【文献标识码】A 【文章编号】2107-2306（2019）02-031-02

踝关节骨折是最常见的关节内骨折之一，约占全身骨折的4%，其中累及后踝的占14%-44%[1、2]。当踝关节骨折累及后踝，患者足部功能恢复和预后较差[3]。目前后踝骨折复位内固定的指征仍未达成一致。本研究选取2014年至2017年在北京大学深圳医院手术治疗的后踝骨折患者的临床资料，对后踝骨折内固定的选择和临床疗效进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：a.年龄介于14岁至70岁；b.有完整影像学资料，包括手术前后踝关节X片及术前踝关节CT片。病例排除标准：a.开放性、病理性或双侧踝关节骨折；b.合并其它外伤。

参照龚晓峰等[4]的方法计算CT横断面上后踝骨块占胫距关节面面积大小，并据此将患者分为A（<10%）、B（≥10%）两组。

1.2 手术方法

a.采用踝关节外侧入路暴露外踝，仔细复位后用接骨板在腓骨远端作内固定；b.采用踝关节后外侧或后内侧入路直接暴露后踝进行复位，选用螺钉或钢板进行固定。或采用拉力螺钉经皮从踝关节前方到后方固定后踝骨块；c.在内侧作弧形切口并分离暴露内踝，复位后采用螺钉进行内固定；d.若存在下胫腓分离则用下胫腓螺钉固定下胫腓联合。

1.3 疗效评价

患者术后定期随访，拍摄踝关节X片，根据末次随访美国足踝外科协会（AOFAS）踝与后足评分评价其临床疗效[5]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0进行统计学分析，AOFAS评分比较采用t检验，如结果提示P<0.05，则差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 总体情况

共83例患者获得随访，随访时间9～18个月，均获得骨性愈合，随访中未发现切口愈合不良、感染、创伤性关节炎等并发症发生。

2.2 A组后踝固定患者与未固定患者AOFAS评分比较

A组共49例患者，男24例，女25例；年龄17-58岁，平均年龄（38.9±10.7）岁；后踝骨块平均占比（6.6±1.8）%。10例进行后踝固定，39例未进行后踝固定，固定率为20.4%。固定组末次随访AOFAS评分（87.9±4.3）分，未固定组末次随访AOFAS评分（90.0±3.8），差异无统计学意义（P=0.132）。

2.3 B组后踝固定患者与未固定患者AOFAS评分比较

B组共34例患者，男11例，女23例；年龄17-69岁，平均年龄（43.4±11.5）岁；后踝骨块平均占比（19.3±5.0）%。26例进行后踝固定，8例未进行后踝固定，固定率为76.5%。固定组末次随访AOFAS评分（83.7±4.7）分，高于未固定组末次随访AOFAS评分（79.6±5.1）分，差异有统计学意义（P=0.045）。

3 讨论

踝关节由胫腓骨远端、距骨以及关节周围韧带组成。胫骨远端关节面后缘称为后踝，较关节面前缘凸出。因此，如踝关节侧位片所示，胫骨远端关节面在矢状面上呈现凹形。后踝的外侧半部分由明显的骨结节构成，称为胫骨远端后结节，此结节同时参与形成了胫骨腓切迹的后部。胫后肌腱腱沟将后踝的内侧部分与内踝后丘相鉴别，有胫骨后肌肌腱从此沟经过。强韧而致密的下胫腓后韧带呈梯形，其起源于胫骨远端后结节，韧带纤维由内上方斜向外下方止于腓骨远端。

当踝关节骨折累及后踝，关节后侧稳定性和关节面受到破坏，患者足部功能恢复和预后较差[3]。目前后踝骨折复位内固定的指征仍未达成一致。传统以踝关节侧位X片上后踝骨块累及关节面超过25%且移位超过2mm作为手术指征[6]。但因为后踝骨折线多由胫骨远端前外侧斜向后内侧，根据踝关节侧位X片来评估后踝骨块的大小并不准确，本研究参照龚晓峰等[4]的方法能准确评价CT横断面上后踝骨块面积占比。

本研究分别比较A、B两组内后踝固定患者和未固定患者的AOFAS评分。A组中后踝固定患者临床疗效与未固定患者接近，而B组中后踝固定患者临床疗效好于未固定患者。因此作者建议，当后踝骨块≥10%关节面时应行内固定，当<10%关节面时可采取保守治疗。但本研究仍存在不足：样本量较小、随访时间短，创伤性骨关节炎的发生需要多年，在我们的随访时间内未能观察到，故以后还需要多中心长期疗效研究进一步分析后踝骨折手术指征。

参考文献

[1] Court-Brown M， McBirnie J， Wilson G. Adult ankle fractures-an increasing problem？ Acta Ortho Scand. 1998，69：43–47.

[2] Irwin TA， Lien J， Kadakia AR. Posterior malleolus fracture. J Am Acad Orthop Surg. 2013，21（1）：32–40.

[3] Mingo-Robinet J， Lόpez-Durόn L， Galeote JE， et al. Ankle fractures with posterior malleolar fragment：management and results. The Journal of Foot and Ankle Surgery. 2011，50（2）：141–145.

[4] 龚晓峰，武勇，吕艳伟，等.后踝骨折手术治疗的指征.中华创伤骨科杂志.2015，17（3）：232–237.

[5] Kitaoka HB， Alexander IJ， Adelaar RS， et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot， midfoot， hallux， and lesser toes. Foot Ankle Int. 1994，15：349–353.

[6] van den Bekerom MP， Haverkamp D， Kloen P. Biomechanical and clinical evaluation of posterior malleolar fractures. A systematic review of the literature. J Trauma. 2009，66：279–284.