人工全膝关节置换多模式镇痛联合关节周围注射是否能改善镇痛效果临床研究

赵志超　康鹏云

摘要：虽然人工全膝关节置换术后关节周围注射镇痛的效果非常好，但是关节周围注射联合多模式镇痛是否能够更有效地缓解疼痛还未被证实。我们设计了前瞻性随机对照实验来评价多模式镇痛联合关节周围注射镇痛是否能更有效的缓解TKA术后的疼痛。方法：87名患者随机分配到联合与不联合节周围注射镇痛组。疼痛程度和阿片类药物使用量为主要评价指标，麻醉药物的副作用、功能恢复程度和患者的满意度是次要评价指标。结果：联合关节周围注射镇痛组术后当晚和术后第一天的VAS评分及阿片类药物用量均小于不联合关节周围注射镇痛组。但联合关节周围注射镇痛组术后第一天的VAS评分较术后当晚的VAS评分高。两组间麻醉药物的副作用、功能恢复程度和患者的满意度等指标无统计学差异。结论：本实验证实针对接受TKA患者进行多模式镇痛联合关节周围注射镇痛，在术后早期可有效缓解术后疼痛并减少阿片类药物用量。

关键词：人工全膝关节置换术，关节周围注射，骨神经阻滞。

【中圖分类号】R      【文献标识码】A       【文章编号】1004-7484（2019）10-02281-02

Abstract：Background： Although the analgesic effects of periarticular multimodal drug injection （PMDI） after TKA have been welldocumented，  there  is  little  information  about  additional  pain  relieving  effects  of  PMDI  incorporated  tocontemporary multimodal pain control protocols which have been proved to provide excellent analgesia.Methords： Weperformed a parallel-group， randomised， controlled study to determine whether PMDI provides additionalclinical  bene？ts  on  contemporary  multimodal  analgesic  protocols  including  preemptive  analgesics，continuous  femoral  nerve  block，  and  IV-PCA.  Eighty-seven  patients  were  randomized  to  a  PMDI  group（n=45） or to a No-PMDI group （n=42）. Pain level and opioid consumption were compared as primaryoutcomes.  The incidences  of narcotic  and ropivacaine  related  side  effects and  complications，  functionalrecovery， and satisfaction were also compared.Results：The PMDI group experienced less pain during the operationnight and the 1st postoperative day and showed lower opioid consumption over 24 h after surgery. However，the PMDI group had a higher VAS pain score on the 1st postoperative day than during the operation night. Nogroup differences in side-effects and complication incidences， functional recovery， and satisfaction werefound.Conclison： This study demonstrates that PMDI provides additional pain relief and reduces opioid consumptiononly during the early postoperative period in patients managed by the contemporary pain managementprotocol following TKA.

Key Words：Total knee arthroplasty， Periarticular injection， Femoral nerve block

尽管人工全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty，TKA）已成为最成功的手术之一，但术后大量病人所经受的中、重度疼痛仍是一个难以完全解决的问题[1，2]。近期国外有许多研究已证明关节周围注射镇痛可有效减轻术后疼痛并减少麻醉药物使用已降低相关副作用的发生率[2-7]。关节周围注射镇痛被认为可能成为疼痛管理中最重要的组成部分。但目前的研究对浸润注射麻醉的范围和疼痛有效缓解的维持时间的报道不完全相同[2-7]。从另一方面来说目前的研究显示由自控经脉镇痛泵、持续股神经阻滞和口服镇痛药物组成的多模式镇痛方法可有效地缓解术后疼痛[1，4，6，8，9]。那么多模式镇痛方法联合关节周围注射镇痛是否能够进一步改善TKA术后镇痛效果呢？目前针对这一问题的研究还比较少。为此我们设计了这项前瞻性随机对照实验，试图比较多模式镇痛方法联合或不联合关节周围注射镇痛在疼痛水平、阿片类药物用量、副作用发生率、短期内膝关节功能康复情况、患者满意度和急性疼痛发生率等方面有无区别。

1  材料与方法

本研究是前瞻性随机对照试验，本实验计划经河北省涿州市医院伦理委员会审批通过。本院自2008年4月至2012年4月接受TKA患者共128人。本研究入选标准为：骨性关节炎患者，接受单侧TKA的患者及经详细介绍实验方案后同意参与实验并签署知情同意书的患者。排除标准为类风湿性关节炎患者及接受双侧TKA的患者。经筛选后共有87名患者符合入选要求，其中男性9名女性78名，平均年龄70.1±6.1岁（50岁-81岁），平均身高162.1±5.1cm（155-170cm），平均体重61.8±9.3Kg（46-92Kg），平均BMI26.7±3.3kg/m2（20.6-32.3 kg/m2）。使用随机数字表将87名患者随机分配到联合关节周围注射镇痛组（注射组）和不联合关节周围注射镇痛组（不注射组）。经分配后注射组入选45名，不注射组入选42名。

所有患者接受的多模式镇痛方案均相同，关节周围注射镇痛只用于注射组。所有患者术前口服塞来昔布200mg进行超前镇痛，并均在全麻下接受手术，手术和麻醉均由同一组医生及麻醉师进行。所有病人均放置静脉镇痛泵，使用100ml的0.9%生理盐水溶解1ml芬太尼注射液（含芬太尼2000 μg）。术后第一天开始口服塞来昔布胶囊，200mg/每日两次。术后股神经阻滞麻醉和静脉镇痛泵分别在术后第3天和第4天拔除。当患者VAS评分大于6分时，根据体重给予盐酸哌替啶注射液肌肉注射。

所有手术均使用止血带，由膝前正中切口进入，经内侧髌旁入路切开关节囊。所使用假体均为后稳定型固定平台假体（Scorpio NRG膝关节假体，史塞克公司，美国密歇根州卡拉马祖市）。所有假体均使用骨水泥进行固定，髌骨均行髌骨成形及去神经化处理。关闭切口前均放置引流管。术后加压包扎切口并使用弹力绷带包扎患肢。术后当天进行踝关节屈伸锻炼，术后第一天开始行股四头肌功能锻炼。术后24-48小时拔除引流管，拔管后进行膝关节屈伸功能锻炼。术后8小时根据体重进行皮下注射低分子肝素钙注射液进行抗凝治疗。所有患者均术后第10天出院。注射组的45名患者均接受鸡尾酒注射镇痛疗法，100ml药物中含有300mg罗哌卡因，10mg吗啡，300μg肾上腺素，750mg头孢呋辛，由生理盐水稀释至100ml。后关节囊注射40ml，内、外侧副韧带周围及滑膜下分别注射20ml，股四头肌及皮下注射20ml。不注射组的42名患者接受生理盐水100ml关节周围浸润注射，注射部位、计量与注射组相同。药物由本文第一作者配制，术者、患者、评估者均不了解分组情况。评估者术前收集患者的一般信息，并使用KSS评分和WOMAC评分进行术前评估。术后所评估的指标包括：术后当晚和术后第1、4、7天的疼痛水平，静脉镇痛泵中鸦片类药物的使用量，术后严重疼痛的发生次数。术后第1、4、7天的下午5点进行VAS评分，术后第一天早晨向患者询问前夜最疼时的疼痛水平以确定术后当晚的VAS评分。并向病人询问疼痛水平与预期的疼痛水平相比较的情况，包括：不疼，疼痛比预期的轻，疼痛与预期的相同，疼痛比预期的高。术后当晚与术后第一天记录休息时的疼痛水平，术后第4、7天记录功能锻炼时的疼痛水平。记录术后24小时、术后1-3天、术后3天直到拔管时芬太尼的用量及严重疼痛的出现次数。

次要评估指标有功能恢复情况，患者满意度，阿片类药物副作用的发生情况，罗哌卡因相关的副作用，和切口并发症的发生率。阿片类药物副作用包括恶心，呕吐，瘙痒，尿潴留和呼吸困难。罗哌卡因相关的副作用包括视物模糊，听力障碍，头昏，不受控制的肌肉收缩，抽搐，低血压，心动过缓和头痛。切口并发症包括切口延迟愈合，切口渗液和切口感染。功能评估包括术后第一天的支腿抬高角度和术后第7天的最大屈曲角度。患者出院时评估患者满意度，包括很满意，一般，不满意，很失望。

使用SPSS15.0进行统计学分析，P<0.05认为差异有统计学意义。Kolmogorov–Smirnov检验用于评估参数是否为正态分布。使用t检验比较计量资料间差异是否有统计学意义。使用Chisquare检验或F检验比较计数资料差异是否有统计学意义。

2  结果

两组间一般特征和术前功能状态的差异均无统计学意义（表1）。注射组与不注射组相比术后当晚和术后第一天的VAS评分明显较低，且术后24小时内静脉镇痛泵内阿片类药物消耗量明显减少（表2）。但注射组术后第一天（4.5）VAS评分分值高于术后当晚（2.3），P=0.013，不注射组的VAS评分则呈下降趋势术后当晚为6.4，术后第一天为5.7，P=0.002。术后第4、7天两组间VAS评分无明显差异。虽然注射组与不注射组相比在术后24小时内静脉镇痛泵内阿片类药物消耗量少，但两组间总的内阿片类药物消耗量无明显差异。注射组术后24小时内严重疼痛的出现率比不注射组低，分别为42.4%和54.8%，但差异无统计学意义，P=0.242。两组间并发症发生率、功能恢复情况和患者满意度无明显差异。但注射组术后第一天能完成支腿抬动作的患者较多，分别为40.0%和14.3%，P=0.013。麻醉药物相关的副作用发生率、术后第7天最大屈曲角度和患者总体满意度在两组间差异无统计学意义。两组间均未出现切口延迟愈合、切口感染或过敏等并发症。

讨论

目前国外已有研究证实关节周围注射镇痛是TKA术后的有效镇痛方法。但对于多模式镇痛联合关节周围注射镇痛是否会有更多的受益的研究仍很少。本研究证实多模式镇痛联合关节周围注射镇痛能有效减轻疼痛程度、通过静脉镇痛泵的鸦片类药物使用量、严重疼痛出现次数并不会增加药物相关副作用，且能改善短期的膝關节功能和患者满意度。

注射组的VAS评分和24小时的阿片类药物消耗量比不注射组低，说明了联合关节周围注射镇痛在术后早期镇痛中是有效的。由于实验方案的不同，将本研究与国外报道的相关研究相比较有些困难，但这些研究结果和本研究结果相似，均证实了联合关节周围注射镇痛可在TKA术后早期显著增强镇痛效果[4-9，14]。术后第4、7天两组间的差异无统计学意义，证实了联合关节周围注射镇痛无法提供长期的镇痛效果，这也与之前的研究相似。近期的7项研究中，4项认为术后第一天是否联合关节周围注射镇痛对镇痛效果无影响，而另3项研究认为联合联合关节周围注射镇痛对术后第一天或更长时间的疼痛有明显的缓解效果[4-9，14]。通过本研究提示我们，随着联合关节周围注射镇痛的效果的消退应开始增加其他镇痛方法来确保镇痛效果的持续性。

本研究中聯合关节周围注射镇痛并不能改善早期的膝关节屈伸范围和患者的满意度，因此我们不支持联合关节周围注射镇痛能获得更好的短期疗效并增加患者满意度的观点，因为两组患者在术后第7天的膝关节活动范围和满意度是没有差别的。尽管注射组在术后第一天的支腿抬高功能要好于不注射组，但这与患者的早期膝关节功能情况无明显相关性。我们的结果与前述的研究结果也是相似的[4-6，9，14]。

当然，本研究还存在一些不足。首先，89.7%（78/87）的入选患者是女性，并且参与本研究的高龄患者较多，年龄、性别等因素都会影响对疼痛的感受。其次，我们没有仪器来检测是否出现使用罗哌卡因的副作用，我们只能通过临床表现来推测。如果能检测罗哌卡因的血浆浓度就能知道联合关节周围注射镇痛后罗哌卡因的血浆浓度是否超过了会产生毒性作用的水平。尽管如此，我们仍未发现在使用中出现于罗哌卡因相关的副作用，而且我们使用罗哌卡因300mg，这与国外研究的400mg的剂量相比明显减低了[5，14]。第三，我们在第1、4、7天的固定时间进行评估，手术结束时间的不同会对评估产生一定影响。

总之，本研究证实多模式镇痛联合关节周围注射镇痛可改善TKA术后早期镇痛效果，并可减少阿片类药物用量，但其只在术后24小时内有效。并且联合镇痛并不能减少阿片类药物的总用量，也不能提高患者满意度。尽管如此我们仍建议将联合镇痛作为TKA术后的镇痛方案。

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