分娩镇痛相关问题及处理

罗修菊

免除疼痛是孕产妇的基本权利，也是医生的神圣职责。舒适化医疗是医学未来的发展的方向，而分娩镇痛是其中非常重要的部分。

一、分娩镇痛的必要性

分娩疼痛是女性分娩过程中非常痛苦的过程，是客观存在的事实，有明确的生理学和心理学基础。80%以上的初产妇认为分娩时的宫缩疼痛难以忍受。随着生物—心理—社会医学模式的形成，爱母行为的倡导，打破了“分娩必痛”的传统观念，越来越多的产妇主动要求分娩时镇痛。分娩镇痛已成为卫生医学的发展趋势。麻醉科医师与产科医师必须担当此重任，解决好分娩镇痛的相关问题。

二、分娩疼痛的生理学原因

（一）分娩疼痛是一种“正常”的生理现象。分娩疼痛是产妇临产时由于子宫收缩所引起的一种重要生物学效应。持续性难以忍受的疼痛，不仅使产妇感到痛苦、烦躁或忧郁，而且可引起一系列的生理改变。

（二）分娩疼痛的原因。子宫肌肉阵发性收缩，子宫下段和宫颈扩张以及盆底和会阴受压可激惹其中的神经末梢产生神经冲动，沿内脏神经和腰骶丛神经传递至脊髓，再上传至大脑痛觉中枢，使产妇产生剧烈疼痛的感觉，即分娩疼痛或称“产痛”。分娩痛还与产妇的心理因素有关，疼痛的强度还与个体的痛阈而异，也与分娩次数有关。多数初产妇自子宫收缩开始即出现疼痛，且随着产程进展而加剧。经产妇多数在第二产程后感到疼痛。

三、分娩镇痛的方法、分娩镇痛的特性及理想分娩镇痛的条件

（一）分娩镇痛的方法。（1）心理疗法：主要为产前心理教育催眠按时疗法，使产妇了解正常妊娠生理、疼痛的心理学问题及精神因素、社会因素对疼痛的影响，可以帮助产妇树立信心，消除恐惧心理，主动配合分娩，不同程度提高疼痛的耐受力。教会产妇在宫缩期间如何分散注意力、进行腹壁按摩、深呼吸以及第二产程如何屏气用力等。（2）物理疗法：主要是包括经皮神经电刺激和针刺疗法。（3）其他方法：持续分娩支持、温水浴以及无菌水注射。（4）药物方法，包括吸入麻醉药分娩镇痛、静脉或肌肉注射药物分娩镇痛以及椎管內注射药物分娩镇痛。

（二）分娩镇痛的特殊性。分娩镇痛不同于普通的疼痛治疗。分娩疼痛是随着宫缩的启动而出现，新生儿的娩出而终止的，体内不存在任何病灶;镇痛技术和镇痛药物对宫缩、腹壁肌肉收缩和胎盘血流和胎儿的影响不能过大，药物不能在体内滞留时间过长;镇痛期间不应影响产妇的意识，使其能充分配合和理解;分娩镇痛需要产科医师与麻醉医师的密切配合;所用镇痛方法必要时还可满足手术的需要。

（三）临床上常用的分娩镇痛方法。对分娩镇痛进行了进半个世纪的研究和临床实践，镇痛效果不断提高，但迄今尚无一种绝对满意、安全、简单且能普及的分娩镇痛方法和药物，任何药物和技术均有其特点和不足。近十多年证明硬膜外阻滞的镇痛效果最为理想，而近几年来则认为CSEA更为理想、更有应用前景。

1、氧化亚氮吸入法。氧化亚氮吸入法是目前临床上最常用的吸入分娩镇痛药物，作用机制是非特异性NMDA受体阻断剂。其优点是简便可行，要领易于掌握，吸入45-60S即出现镇痛作用，停用后作用消失;不刺激呼吸道，有甜味，产妇可保持清醒，与医务人员配合，短暂吸入对胎儿和妊妇不产生抑制作用;无蓄积，对胎儿呼吸及循环影响小，无明显副作用等。但是缺点是会直接污染空气，可能产生一氧化氮、碳氧化合物等毒性气体，此外其本身有一定的毒性作用，即影响VitB12的合成、干扰叶酸代谢、抑制DNA合成和白细胞发育等。

2、连续硬膜外腔阻滞镇痛及硬膜外PCA（PCEA）。PCA应用于分娩镇痛已有30年历史，大大提高了分娩镇痛的效果与质量。其优点是镇痛效果确切、阻滞范围为区域性、产妇神志清醒、能很好配合;减少母婴酸中毒;减轻产妇的心脏前后负荷;避免或减少全身镇痛用药的要求，用药可控性增强;特别适用于有妊娠合并症的产妇;但也存在缺点，主要是运动神经阻滞：后果为盆底肌肉松弛，宫缩乏力，第二产程延长，增加器械助产和剖宫产率，可通过减低局麻药浓度、改用罗哌卡因、联合低浓度局麻药和阿片类药、腰-硬联合技术等减少运动阻滞的发生率。此外，这种方法起效缓慢、阻滞失败或不全的发生率较高、硬膜外导管易误入血管、全脊麻或阻滞平面过广以及容易皮肤瘙痒等。

3、腰一硬联合镇痛法（CSEA）。此技术是采用25—29G腰穿针经硬膜外的套管针而进入蛛网膜下腔，注入低浓度局麻药（布比卡因或罗哌卡因）或/和小剂量阿片类药，其后放置硬膜外导管。现已被欧洲部分医院推崇为分娩镇痛的金标准。其优点是起效快，镇痛完全，运动阻滞较轻，用药量少，有硬膜外阻滞的可延续性及随时调整阻滞时间，产妇满意度增高等。但也存在一些副作用，主要有低血压、胎儿心动过缓、母亲呼吸抑制、皮肤瘙庠、术后头痛等。

结语：

总之，对分娩镇痛而言，目前尚无任何一种成熟的分娩镇痛技术适用于所有情况的分娩镇痛，分娩镇痛领域还有很多工作需进一步进行。分娩镇痛工作要注意团队协作，强调目前所用的方法安全性是第一位，镇痛效果应追寻尽可能满意，绝非人人满意，在进行分娩镇痛时要有麻药最低镇痛浓度的概念，作为用药的指导原则并注意分娩镇痛技术及药物可能引起的并发症。总而言之，分娩镇痛的最高宗旨是一切为了产妇的幸福和胎儿的安全。