扩髓带锁髓内钉髓内植骨治疗复杂胫骨干陈旧性骨折或骨折不愈合

许杰 张知博 郭庆钢 崔红丽

植骨术是治疗骨折延迟愈合、骨缺损或骨不连的有效方法，在目前的医学临床上面，主要用于植骨术的材料是自体骨、异体骨，骨形态发生蛋白以及各种类型的人造骨等[1]。但各种植骨术式及植骨材料均有一定的缺点，如增加患者痛苦、加重骨折端血运破坏、免疫原反应、价格昂贵等[2]。本院自2014 年1 月至2017 年12 月对32 例复杂胫骨干陈旧性骨折或胫骨骨折不愈合患者采用扩髓带锁髓内钉扩髓、髓内植骨治疗，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.2 一般资料

对32 例复杂胫骨干陈旧性骨折或胫骨骨折不愈合患者采用扩髓带锁髓内钉扩髓、髓内植骨治疗。其中，男25 例，女7 例; 年龄20 ～61 岁，平均年龄36.5 岁; 致伤原因： 交通事故17 例，高处坠落伤6 例，重物砸伤9 例。损伤： 闭合性损伤13 例，开放性损伤19 例，按Gustilo 分型，其中I 度5 例，Ⅱ度14 例。骨折部位： 胫骨上1/3 处4 例，中1/3处14 例，下1/3 处14 例。第一次手术均采用外固定架固定。按X 线分型： 肥大型不愈合20 例，萎缩型不愈合12 例。本组髓内钉手术处理者均超过3 个月以上无骨折愈合迹象。从受伤至本次内固定手术时间平均4.2 个月。

1.3 手术方法

患者采用全身麻醉或腰硬联合麻醉，取平卧位，大腿根部上气囊止血带。所有病例采用闭合复位，胫骨结节近段有限切口，透视辅助下由胫骨上端入点先用小号手动扩髓器扩髓及打通硬化的断端髓腔，扩髓器直径依次增大至较术前测量型号增大一号，尽可能多地进行扩髓，并将扩髓器上所有皮、松质骨屑及骨髓进行收集备用。扩髓后不冲洗髓腔，混匀骨屑及骨髓后用小号扩髓钻将其植入髓内骨折周边。首先对肢体的长度、力线进行纠正，然后根据骨折线的距离来选择2 枚或是3 枚锁钉进行锁定。在整个手术进程当中采用C型臂X 线机进行监控，以确保锁钉打入的位置准确。对术前膝、踝关节粘连者麻醉下被动活动，以增加关节活动度。

1.4 术后处理

术后常规应用抗生素3～7d 预防感染，并采用常规的抗凝预防措施，来避免下肢形成静脉血栓。在手术过后，当麻醉消失以后就需要进行股四头肌的收缩锻炼和踝关节屈伸练习，48h 之后，可以利用双拐来进行不负重的行走锻炼。X 线片显示形成骨痂后患肢开始部分负重，骨折愈合后完全负重。膝关节粘连较重患者术后即每日进行持续性关节被动活动（continuous passive motion，CPM）锻炼。

1.5 评价指标

记录切口愈合情况，骨生长情况，并发症（内固定物松动、断裂、骨不连、深部感染）的发生情况，以及骨折愈合时间。通过X 线正侧位片及CT 平扫观察骨折块复位、力线及旋转情况。采用Johner-Wruh 胫骨干骨折疗效评估标准进行评分。

2 结果

平均随访时间16.5 个月（6 ～28 个月）。骨折均愈合，骨折愈合时间3.5 ～12.5 个月，平均5.2 个月，愈合率100%。本研究所设定的骨折愈合标准： X 线片显示连续骨痂及骨小梁通过骨折线，骨折线模糊，骨折处无疼痛及压痛，能够全部负重。在患者当中，有3 例患者术后5 个月骨痂生长缓慢，给以髓内钉动力化后骨折均愈合。所有病例未发现深部感染、内固定折弯或断裂等并发症问题，末次随访按照Johner-Wruh 胫骨干骨折疗效评估标准： 优18 例，良12 例，可2 例，优良率93.8%。

典型病例1： 患者，男，59 岁，车祸致右胫腓骨开放粉碎性骨折，急诊予以清创、胫骨外固定架固定、外踝切口复位内固定，创面VSD 负压吸引治疗。第一次术后6 个月随访外踝愈合，胫骨骨折不愈合。后撤除外固定架3 周后改用扩髓带锁髓内钉髓内植骨治疗，6 个月之后骨折愈合。见图1。

图1 A.右胫腓骨开放粉碎性骨折X 线片;B.第一次手术后6 个月胫骨骨折不愈合;C.第二次手术后6 个月骨折愈合;D.取出内固定物后

典型病例2：患者，男，37 岁，车祸致左胫腓骨开放粉碎性骨折，急诊予以清创、胫骨外固定架固定、外踝切口复位内固定，创面VSD 负压吸引治疗，外踝未处理。术后4个月随访胫骨骨折不愈合。后撤除外固定架3 周后改用扩髓带锁髓内钉髓内植骨治疗，4 个月之后骨折愈合。见图2。

图2 A. 第一次手术后4 个月随访胫骨骨折不愈合; B. 第二次手术后4 个月骨折愈合;C.取出内固定物后

3 讨论

3.1 术前计划及准备

常规行血分析、血沉和C-反应蛋白等实验室检查，排除系统或局部感染的可能性，并对患者的全身情况、局部软组织条件进行评估。对于感染性不愈合或骨折端存在感染病灶，如果应用扩髓内钉固定，扩髓过程中可能将感染灶扩散到整个胫骨使得感染难以控制，或使菌群固定于内固定表面而无法清除，所以说针对感染性骨不连的病例，此方法并非适应证[3]，最好的治疗方法就是先进行清创并行外部支架固定，等到感染得到充分控制之后再进行植骨手术。先前用外支架固定者，术前3 周应先行撤除外固定架，更改为石膏或支具固定。术前应排除存在针道感染的可能性，建议在撤除外固定针的同时取针道分泌物送细菌培养，根据结果选择髓内钉手术时机。即全身条件允许并排除感染性骨不连，各项实验室检查结果阴性，术前术后应用广谱抗生素预防感染及避免钉道潜在细菌扩散。

3.2 髓腔扩髓植骨适应证的选择

目前对各种类型的骨不连植骨方法存在争议，有研究者认为，长骨髓内钉扩髓能够获得大量的骨皮质松质骨屑，这些碎屑能够通过扩髓灌注系统获得并且有很少的供区并发症[4]。在治疗胫骨硬化类型的骨折不愈合案例当中，可以采取闭合式的穿钉方法，这样不对骨折处进行处理也可以愈合[5]。也有一部分研究者主张利用扩髓加锁髓钉治疗骨折不愈合时，可以选用较小的切口进行开放性的扩髓并行松质骨植骨，原因为骨折不愈合大多为粉碎性多段骨折，陈旧性骨折块间大多存在成角畸形，骨折端硬化，闭合扩髓及穿钉技术难度较大，而且扩髓生成骨粒的量及成骨能力相对弱于松质骨[6]。笔者认为，肥大型骨不连、硬化型骨不连及接触面积＞50%的萎缩型骨不连均为扩髓带锁髓内钉加髓内植骨治疗的有效适应证，且均已取得良好的治疗效果。术前根据X 线片测量选择合适长度及直径的髓内钉，手动扩髓器一般选择大于髓内钉直径一个型号，以期能够获得更多的皮质松质骨屑及更顺利地植入髓内针，且可选择较粗直径的髓内针，可增加固定的稳定性及减少疲劳断裂的风险。髓内针植入前无需冲洗髓腔及术区，以便能够最大限度地保留骨屑及骨髓。而当骨折部骨质缺失大于2 cm、接触面积＜50%时，建议切开自体或异体骨植骨，在不影响切口缝合的情况下植骨量一定要充足，这对促进骨折愈合非常关键。

3.3 术后功能锻炼

术后麻醉消失后即刻开始进行下肢静态肌肉收缩及适当的踝关节主动屈伸锻炼，24 h 内开始膝关节主被动屈伸功能练习。膝关节粘连较重患者术后即每日进行CPM 锻炼。在何时负重问题上，大部分学者的观点都是尽可能地推迟负重的时间，这样可以有效地降低静力锁钉因为过早负重而产生磨损或者是弯曲的现象[7]。本组患者在术后的3 天之后开始利用双拐进行不负重的行走锻炼，14 d 开始部分负重，术后定期复查X 线片，视复查情况逐渐改为单拐辅助负重，待X 线片上显示有中等量骨痂形成后，再去拐患肢完全负重。该段时间可能较长，部分患者（3 例，9%）需髓内针动力化后才能有明显的骨痂生成。

3.4 扩髓带锁髓内钉髓内植骨治疗复杂胫骨干陈旧性骨折及骨折不愈合的优点

从随访结果来看，本组手术患者经过3.5 ～12.5 个月（平均5.9 个月），优良率达93.8%。这一数值和相关的文献报道基本一致。同时在文献当中指出此治疗方案术后感染率为1.0%～12.0%[8]，全身条件不佳、软组织条件差、骨折端血运差及存在感染性骨折不愈合等均是感染危险因素。在本组案例当中，进行手术之前已经排除掉了感染性的胫骨骨不连患者，整个手术也完全按照无菌操作的相关标准进行，术后常规预防性进行广谱抗生素治疗，术后未出现感染。

与髓内钉相比，开放复位内固定术较髓内钉内固定术后骨折的不愈合率显著增高[9]。扩髓髓内钉治疗复杂胫骨干陈旧性骨折及骨折不愈合方面有着独特优点：无骨折局部软组织激惹及外骨膜破坏。胫骨复杂骨折骨不连常为开放性骨折，软组织瘢痕愈合后皮肤紧张，活动量小，皮下脂肪少，且常有贴骨瘢痕存在，如切开植骨将进一步对局部软组织造成破坏，植骨后张力大，缝合困难，感染风险加大。髓内植骨固定避免了这一问题。在扩髓的过程当中产生的一些皮质松质骨屑以及红骨髓被充填到了骨折的部位，充当了一部分的植骨效果，无需取骨及应用异体或人工骨。且髓内植骨可充分发挥髓内化骨作用，同时骨屑可局限于骨折处及髓腔内，降低异位骨化发生率。扩髓可疏通髓腔，去除髓腔内及部分骨折断端间的纤维及硬化骨，且扩髓后可以利用直径稍大一些、更适合病例本身的髓钉，一方面可以提高髓腔和髓钉彼此的接触面积，同时还能够提升骨折固定的稳定度。阻挡钉技术在术中对闭合复位和纠正力线有较大帮助。在骨折两端进行静力、动力锁定治疗，一方面能够预防骨折旋转问题的发生，另一方面还可以保障肢体的长度。如骨折延迟愈合，可行髓内钉动力化，增加愈合几率。在扩髓的过程中虽然破坏了髓内血供，但会发生代偿性骨膜血管增殖，使骨外膜血供增加，且骨折局部释放大量促骨折愈合的生长因子，其成骨作用明显增强，这就类似于造成了急性骨折环境，整个骨髓内的循环，在经过2 ～8 周之后可以得到重建[10]。在术后通过疼痛管理，可以控制踝关节和膝关节进行早期活动及部分负重，能够防止患肢肌肉萎缩、骨质疏松，减轻下肢静脉血栓形成几率，同时改善骨折部位血液循环，促进骨折愈合。不需要关节固定可以避免关节僵硬，早期功能锻炼使邻近关节有较好的功能。近些年来的医学界，附带抗生素的交锁髓内钉加扩髓髓内植骨应用于临床并日趋成熟[11]，使得髓内钉治疗胫骨陈旧性骨折及不愈合前景更加广阔。本组应用扩髓髓内钉髓内植骨治疗复杂胫骨干陈旧性骨折及骨折不愈合效果显著，且无需自体取骨及应用异体骨和人工骨，减轻了患者痛苦及经济负担，只要掌握好手术适应证，笔者认为这种方法能够有效地治疗复杂性的胫骨陈旧性骨折以及骨折不愈合问题。