高强度聚焦超声治疗胎盘植入临床效果分析

林思瑶

胎盘植入是胎盘绒毛组织发生异常侵袭性种植，直达或侵入子宫肌层组织，易导致胎盘剥离不全引发严重产后大出血、失血性休克、产褥期感染、凝血功能障碍，甚至需要切除子宫、危及产妇生命[1-2]。生育年龄女性行子宫切除不仅影响患者的生理健康，还容易造成其心理障碍[3]。近年来剖宫产率一直居高不下，多次剖宫产、多次宫腔操作及子宫手术、前置胎盘等都造成了胎盘植入的发病率也在逐年升高，同时患者对保留生育功能的迫切要求，也加速了全国各地对胎盘植入治疗的研究。高强度聚焦超声作为一种安全、无创的保留子宫的治疗手段，在胎盘植入治疗领域取得显著疗效，成为胎盘植入重要的治疗方式之一[4]。本研究旨在对比分析药物保守治疗与HIFU 治疗对胎盘植入的临床效果，为其推广应用于临床打下基础。

1 资料与方法

1.1 一般材料

选择2014 年1 月—2019 年1 月于佛山市禅城区中心医院就诊的91 例产后部分性胎盘植入的患者，按随机抽取住院号的方式分为对照组和HIFU 组，其中对照组40 例，产妇平均年龄为（24.22±5.14）岁，孕次（3.02±0.12）次，产次（1.37±0.12）次，植入物大小为（3.41±1.20）cm2；HIFU 组51 例，产妇平均年龄为（25.37±4.35）岁，孕次（3.04±0.24）次，产次（1.41±0.35）次，植入物大小为（3.21±1.37）cm2。两组患者治疗前在年龄、孕次、产次、植入物大小等比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。纳入标准：（1）阴道分娩；（2）无持续大量阴道流血及感染征象，肝肾功能、凝血功能正常；（3）惧怕手术或药物治疗，有保留子宫愿望的妇女；（4）超声或 MRI 确诊部分性胎盘植入；（5）无严重全身疾病及合并症；（6）无高强度超声聚焦消融治疗禁忌。排除标准：（1）穿透性胎盘植入；（2）剖宫产分娩产妇；（3）凝血功能障碍或阴道大量出血未控制；（4）急性感染期；（6）合并高血压、冠心病、慢性心肾功能不全等严重全身性疾病产妇。本次实验均经过我院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 对照组 患者予米非司酮片（浙江仙琚制药股份有限公司，药物批号：20 131208；20160116，规格25 mg/片）50 mg 口服，一天两次，连续服用3 天。

1.2.2 HIFU 组 患者使用普罗牌的Pro2008 超声聚焦治疗系统（深圳市普罗医学股份有限公司）进行治疗。患者平卧位，使用超声探及子宫内胎盘组织，高强度超声内置探头对其精准定位后开始消融治疗。超声发射频率（1.2±0.18）MHz，发射功率300 W/cm2；焦距13 cm 内。发射时间0.01～0.50 s，间隔时间0.01 s，换能器功率60%～100%。治疗覆盖胎盘植入组织范围。

两组患者均于治疗后第二天在静脉麻醉下行宫腔镜清宫术，术后返回病房予止血、促进子宫康复治疗。清宫术后第二天复查子宫附件彩超观察宫腔情况及子宫内膜厚度，复查血常规并记录白细胞变化，清宫术后第三天复查β-HCG，记录两组患者住院期间体温变化、住院时间。术后4 周、8 周门诊复诊，记录患者月经恢复情况。

1.3 观察指标

收集两组患者清宫术手术出血量、手术时间，术后出血量、发热、白细胞升高情况、住院时间、月经恢复时间数据。术后出血评估采用称重法，失血量（mL）=[ 接血敷料湿重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（血液相对密度为g/mL）。β-HCG下降幅度=（治疗前β-HCG-治疗后β-HCG）/ 治疗前β-HCG。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0 统计软件，计数资料总有效率用（%）表示，用χ2检验，计量资料用（）表示，两组比较用t检。P＜0.05认为差异具有统计意义。

2 结果

HIFU 组和对照组的患者手术时间、月经恢复时间及宫腔感染发生例数差异无统计学意义（P＞0.05）。HIFU 组的患者术中出血、术后出血、发热例数、住院时间、宫腔残留例数、β-HCG 下降幅度、子宫内膜厚度与对照组有差异，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1、表2。

表1 两组患者手术相关情况分析（）

表1 两组患者手术相关情况分析（）

表2 两组患者手术相关情况分析

3 讨论

胎盘植入产后面临的严重医疗问题，部分女性面临产后大出血甚至子宫切除的风险。目前对于胎盘植入的治疗方式有限，腹腔镜微创手术切除、宫腔镜切除、米非司酮药物保守治疗等[4-5]，但治疗效果欠佳，存在较大个体差异。米非司酮是临床常用保守治疗方式的药物之一，是一种甾体类孕激素受体拮抗药物，其可以竞争性结合黄体酮受体，阻断黄体酮生理活性，促使蜕膜组织变性、坏死、脱落，同时也能减少子宫胎盘血流，抑制胎盘绒毛增殖，诱发和促进其凋亡，从而促进残余的宫内组织排出[6]。近年来寇关林、郭清及李娟等研究认为，HIFU 在胎盘植入治疗方面具有良好的临床效果及更快的康复速度[7-9]。本研究发现通过HIFU 治疗后患者术中出血、术后出血量明显减少，其作用作用机制可能为植入子宫肌层的胎盘组织通过HIFU 治疗后，经过温度效应，使细胞变形坏死，加速残留胎盘组织从体内排出，从而减少了出血量，与李娟、张玉婷等[9-10]学者研究结果相符。HIFU 治疗利用超声波对组织的穿透性，通过括热效应、空化效应、机械效应，使胎盘组织蛋白热固化，从而使胎盘组织坏死[11]。本研究同时发现，胎盘植入患者通过HIFU 治疗后，复查彩超提示宫腔残留例数、子宫内膜厚度及β-HCG 下降幅度，明显优于对照组，提示胎盘植入组织经过HIFU 治疗后再行清宫治疗，排净效果更佳，同时手术时间更短，残留更少[12-14]。本研究提示经过HIFU 治疗后子宫肌层的胎盘组织坏死更佳充分，手术创伤及出血的减少，缩短了患者住院时间，组织更加充分的娩出，也减少发热患者出现。殷林林等研究发现，HIFU 治疗并未增加宫腔感染的风险，与本研究结果相符，推测与HIFU 治疗的能量选择有关，超声热辐射损伤风险低，不容易引起周围组织坏死，不增加坏死组织引起的宫腔感染出现的风险[15]。本研究提示两组患者月经恢复时间无明显差异，提示HIFU 治疗并未明显增加子宫内膜损伤的风险，与前人研究相符[11，16]。

综上所述，HIFU 治疗胎盘植入，与传统治疗手段相比具有一定临床优势，尤其在减少出血以及子宫内膜保护方面。