电子病历在教学医院临床教学中的应用探讨

赵延红，周铭，樊林，蔡宏伟，卫荣

西安交通大学第一附属医院 网络信息部，陕西 西安 710061

引言

临床实习是医学教育的重要组成部分[1-2]，是提高医学生综合处理问题能力和培养高质量医学人才的重要途径，是巩固和加强理论知识并将之运用于实践和培养工作能力的重要学习阶段[3-4]。病历书写是医学生实习期间必须实施和掌握的一项基础性训练任务。通过病历书写训练，才能掌握收集临床资料的方法，掌握问病查体与记录的规范程序，依据真实规范的病历才能对疾病做出正确的诊断和治疗[5]。随着电子病历的广泛应用，如何对各种身份的实习医师电子病历书写进行有效管理，确保实习医师病史采集和电子病历书写技能的培训质量，是亟待探索的新课题。

1 病历书写的重要性

病历主要由临床医师以及护理、医技等医务人员共同实现。病历不仅记录病情，而且也记录医师对病情的分析、诊断、治疗、护理的过程，以及对预后的估计、各级医师查房和会诊的意见等。在临床教学中之所以要强调病历书写的重要性，不仅是因为病历是诊疗过程的基础环节，病历本身还扮演着多重角色，如作为医学科研中的研究资料、作为医疗争议的法定依据、作为医院管理的重要指标等。尤其重要的是在学生时代养成规范书写病历的习惯，将极大地提高学生的实践运用能力。同时也使学生能够在日后的职业生涯中避免由于病历书写失误导致的法律风险[6-8]。

2 医院电子病历系统

我们医院的电子病历服务器采用2 台IBM P740 小机作为数据库服务器，2 台IBM 3850 PC 服务器作为应用服务器。服务器端操作系统为Microsoft Windows Server 2003 R2，采用IIS 作为Web 发布平台，采用Oracle 10G 作为数据库管理系统。客户端PC 配备2G 内存，500G 硬盘，每个科室护士站配备3～5 台PC 机；医生办公室配置6～8 台PC 机。客户端采用C/S 架构的程序包。电子病历系统包括GoodWill 电子病历平台软件（服务器端软件）、消息管理平台（服务器端软件）、住院医生工作站、门诊电子病历、电子病案管理、病历借阅工作站、全院质量控制系统、临床科室质量控制系统、核心制度管理、院内会诊系统、随访系统、结构化病历统计查询（回顾性研究）、科研管理（前瞻性研究）、护理电子病历、医技浏览站、Web 浏览站、医疗报表管理系统、病历维护工作站、模板维护工作站、系统维护工作站、系统帮助文档等。医院电子病历系统自2013 年使用至今。

3 电子病历在临床教学中的使用

西安交通大学第一附属医院是集医疗、教学、科研、康复、预防保健为一体的大型综合性三级甲等医院，承担学院五年制、七年制、八年制医学生和外国留学生的教学任务。作为教学医院，医院本科生、研究生、进修医生、住培医生、留学生数量较多，培训要求层次各异，学员流动性大。目前大部分电子病历系统，无论是网站形式还是应用程序形式，在功能上面向的用户都局限于医生与患者[9]。我们医院作为教学医院，为了满足各类实习医师的临床教学实践的实际需要，建立了测试库教学电子病历、教学虚拟电子病历、临床附属账号电子病历的三种模式，应用于实习医师临床实践的不同阶段教学。2013 年电子病历上线使用时，临床附属账号电子病历就开始应用于实习医师的临床实践教学中了。在此基础上，2018 年医院陆续实施建设了测试库教学电子病历和教学虚拟电子病历。

3.1 测试库教学电子病历

测试库教学电子病历用于2013 级宗濂班、2014 级教改班的2018 学年度的《医学信息学》课程教学实践中，同时结合测试库HIS 系统联合使用。课程教学的目的是为了让实习生熟悉和了解电子病历的书写操作，由于对数据的实效性要求不高，所以采用测试库数据实现。教学中学生分为医生组、护理组、收费记账组等，模拟使用电子病历的各个医疗环节。这样的教学方式和以前仅在课堂的理论学习相比较，学生对于电子病历有了实践性的认知，从而在进入医院实习中能够很快地熟练使用电子病历系统。

3.2 教学虚拟电子病历

教学虚拟电子病历系统是在目前医院应用的电子病历的基础上建设的，涵盖医院电子病历系统的全部功能，支持医护人员浏览、编辑电子病历，会诊记录的编辑、收发，病历的全程质控，基于电子病历数据的科研统计等，其临床数据全部来源于各临床应用管理系统。教学虚拟电子病历系统通过其采集平台采集医院临床信息。通过HIS 系统获取患者基本信息；通过LIS 系统获取患者相关检验信息；通过PACS 系统获取患者相关检查信息等。通过以上数据的采集形成一套完全相同的医院运行临床数据，用于虚拟教学使用。

实习医师登录系统后，模拟书写电子病历；病历书写完成后，可进行病历自评查看病历存在问题；带教老师可对实习医师书写的病历进行指导、审核、批注操作；病历书写操作完成后，进行模拟质控并归档。实习医师在熟悉使用了虚拟电子病历以后，就能更快地适应医院现有的电子病历的书写。同时，教学虚拟电子病历用于带教老师的临床教学。

教学虚拟电子病历的实施是将当前医院应用的电子病历系统整体的进行移植；同版本系统软件复制移植；将医院应用软件中的数据进行复制移植；将目前相关第三方产品的接口进行改造，并与教学虚拟电子病历系统平台进行对接。增加门户的统一用户管理的相应开发。增加应用实际数据与教学虚拟电子病历数据的定期同步的机制开发。图1 为教学虚拟电子病历系统相关平台接口方案及部署。

图1 教学虚拟电子病历系统相关平台接口方案及部署

2018 年8 月起教学虚拟电子病历已经在儿科、妇产科、肝胆外科、骨科、眼科等10 个住院病区的临床教学实践中使用，增设了实习医师专用电脑[10]。目前书写教学电子病历249 份。实习医师教学虚拟电子病历平台系统很好的解决了实习医师的电子病历保存问题，对于带教老师的审核、教学人员的管理等能提供很大的方便。通过该系统既能让实习医师模拟实际临床病历书写，提高实习医师病历书写的依从性，提升教学效率，还能充分调动学生学习的积极性和能动性。经过教学虚拟电子病历平台培训的学生，在使用正式电子病历时明显的比未培训学生操作熟练度高，病历完整性和规范性好。

3.3 临床附属账号电子病历

实习医师定科前都没有正式的账号，不具有使用电子病历的权限。为了方便实习医师可以书写电子病历，并将责任落实到各个病历书写者，带教老师给实习医师分配附属账号，附属账号依附于带教老师账号，带教医师给附属账号设置相关使用权限[11]。实习医师出科后，附属账号权限收回，防止被别人滥用。图2 为临床附属账号电子病历设置。登录电子病历系统后，点击“个性化设置”模块；点击“修改登录密码”按钮，录入“公用密码”，“公用密码”不能与“私有密码”相同；“私有密码”为账户本人登录使用；“公用密码”为附属账号登录使用。实习生通过电子病历附属账号，可以进行病历书写、查看辅助检查结果等，但是不能直接生成可执行或可打印的病历，需要得到带教老师审阅后才能执行，而审阅权限只能通过教师电子病历账号完成，从而从系统设置上保证了医疗质量、医疗安全，也督促带教老师及时指导实习生的临床工作，有利于提高实习效率与实习质量。医院电子病历的附属账号从2013 年电子病历上线起就在肝胆外科、消化内科、妇产科、儿科等全院的70 个病区使用，年使用量1728 人次。比较分析显示，使用过附属账号的进修医生及实习医生在临床实践教学质量上有明显改善。

图2 临床附属账号电子病历设置

4 电子病历的实习质量控制

我院教学电子病历系统提供三级质控功能[12]，实现对实习医师病历的重点监控监管。带教老师每日查阅一次实习医师的病历书写情况，对其病历进行修改，系统自动保留修改痕迹，当光标放到修改痕迹处，自动提示此处是由哪位带教老师在什么时间，在哪台计算机上进行的修改；同时为了区分不同级别医生的修改痕迹，系统采用不同的痕迹表示。图3 为老师有痕操作的保存及审签。质管部门实施抽查实习病历，教学部每周抽查一次所有科室实习生的病历书写情况，抽查结果纳入实习成绩，通过电子病历质控功能加强对带教老师和实习医师的考核管理。

图3 老师有痕操作的保存及审签

5 结语

随着医疗信息化的快速发展，电子病历质量已成为医院管理的重要内容。如何利用电子病历平台做好临床实习指导和改进，是临床教学的重要任务。目前电子病历系统的应用和研究主要集中在满足临床使用需求上，较少考虑临床教学的应用需求。我们医院使用了测试库电子病历、教学虚拟电子病历、附属账号电子病历的临床教学模式，对于提高实习生病历书写能力和教学管理起到了很好的作用。随着我国住院医师、全科医师规范化培训等制度的建立和电子病历在医院临床的普及应用，电子病历在支持临床教学方面还有较大的拓展空间。其扩展功能主要包括知识库和专家系统、病历交换、远程会诊、临床教学[13-15]、手术模拟、接入因特网等。为此，有必要在电子病历升级改造中，以电子病历为核心，通过SOA 数据集成平台实现与HIS、LIS、PACS、临床路径、手麻与ICU、合理用药等多个应用系统间业务流程、数据的采集和交互，形成功能完备的电子病历系统，为医院临床教学提供有力的支持[16]。