血清胃蛋白酶原联合胃食管反流量表对GERD的诊断及评价预后的价值分析

阴秀丽 孙艳芳 孙献玲 陈青凤 王亚平 李坤（通讯作者）

（1山东省荣军总医院 山东 济南 250013）

（2山东省千佛山医院消化内科 山东 济南 250014）

近年来亚太地区胃食管反流病（GERD）发病率逐年上升。既往数据提示我国北京、上海人群中GERD发病率约为5.77%，反流性食管炎发生率为1.92%［1］。随着我国步入老龄社会，胃食管反流病发病日渐增多，其规范的诊断和治疗愈加重要。毛华等人［2］的报道中称唾液中的PGⅠ可有效反映患者反流症状，且敏感度较高。然而，机体的唾液分泌容易受到众多方面的影响。有学者在此基础上提出实施患者血清PG浓度检测，从而研究患者血清PG和胃部疾病的关系［3］。本研究一方面采用中国版的RDQ量表进行调查；另一方面测量纳入对象经过艾司奥美拉唑联合枸橼酸莫沙必利治疗前的血清PGⅠ、PGⅡ浓度，旨在探讨血清胃蛋白酶原联合胃食管反流量表的诊断价值，并通过COX回归分析，评价RDQ得分和血清PG Ⅰ、PGⅡ浓度对患者预后的预测能力。

1.资料与方法

1.1 研究对象

选取2012年6月－2016年5月在山东省荣军总医院和山东省千佛山医院住院的山东籍老年GERD患者作为研究对象。纳入标准：①符合GERD诊断标准；②年龄≥65岁；③山东籍患者；④自愿参与此项研究。排除标准：①真菌、病毒或药物等引起的食管相关疾病患者；②消化道溃疡活动期的患者；③有上消化道手术史的患者；④近期使用过H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂（PPI）等药物的患者；⑤伴心、肺、肝肾等重要脏器功能不全者；⑥不能配合填写问卷者。本研究共纳入研究对象1331例，男性932例，女性399例，年龄65～83岁，平均年龄（67.43±9.72）岁，RDQ评分（12.23±0.49）。所有患者及家属均签署知情同意书，该研究获伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查及随访 对入选的1331例患者发放RDQ量表，在医师的指导下进行评分。以烧心、胸骨后疼痛、反酸为统计症状，对近4周症状的发作频率和严重程度分别进行评分，总分≥12分为诊断GERD的标准[4]。将总分≥12分的GERD患者行心电图、胸片检查，剔除不能耐受胃镜检查的部分患者，进行胃镜检查，明确有反流性食管炎（RE）和非糜烂性胃食管反流病（NERD），并评估有无黏膜损伤及程度。于治疗前后分别行晨起时，不同分型患者的空腹血清PG浓度测定。此外，进行为期2年的随访，记录随访期间有无食管局部并发症和食管外并发症；对于3个月内未再住院或者是门诊检查的患者，对其进行电话随访，首次随访时间为2012年9月。随访截止时间为2018年5月。根据随访结果，将显效和有效的归为良好结局组，无效的患者归为不良结局组。

1.2.2 药物治疗 研究中所有患者均采用艾司奥美拉唑联合枸橼酸莫沙必利进行治疗。艾司奥美拉唑（阿斯利康制药有限公司生产，生产批号为H20046379）口服剂量为20 mg/次，1 次/日；枸橼酸莫沙必利（住友制药（苏州）有限公司，生产批号为6299C）口服剂量为5mg/次，3次/日，同时对患者进行健康教育，并对患者的生活方式进行干预性调节[5]。

1.2.3 判断标准及实验室检测方法 患者的临床治疗效果根据其临床病症改善情况分为显效、有效和无效，其中显效为患者的反酸、烧心和食管外刺激症状均显著减轻，同时（或）其内镜检查显示食管反流、糜烂等病症也显著改善；有效则症状有明显的改善，同时（或）其内镜检查表明其病症有部分缓解；无效则为患者的症状或内镜检查显示均无显著改善。患者的临床治疗有效率为显效和有效率之和。本研究中PG的检测步骤：于清晨取患者空腹血液标本，离心机离心十分钟（2000r/min），将上层血清储存于－20℃的冰箱，等待下一步检测。通过酶联免疫吸附法(ELISA)，行定量检测，记录待测血清中PGⅠ和PGⅡ的浓度，并计算两者的比值。

1.3 统计学方法

数据采用SPSS20.0统计软件进行统计学分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 GERD患者的基本情况

纳入研究的1331例GERD患者中，年龄为（67.43±9.72）岁，PGⅠ为（41.12±6.68）μg/L，PGⅡ为(8.59±3.37)μg/L，见表1。

表1 1331例GERD患者的基本情况

2.2 影响GERD患者预后的单因素分析

将可能影响疾病预后的影响因素（性别、年龄、PGⅠ、PGⅡ、RDQ得分）逐个纳入COX比例风险模型中进行单因素分析，结果显示：年龄、性别等指标对疾病预后无显著影响（P＞0.05），PGⅠ、PGⅡ和RDQ得分等指标对疾病预后有影响，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 患者良好预后的COX单因素分析

2.3 影响GERD患者预后的多因素分析

对单因素分析存在统计学意义的因素进行进一步的多因素COX回归分析，结果显示：PGⅠ、PGⅡ和RDQ得分均是影响预后的独立影响因素；根据本研究中的RR值，RDQ得分、PGⅠ和PGⅡ为危险因素，见表3。

表3 患者预后影响因素的COX比例回归分析

2.4 ROC曲线评价三种检查方法诊断效能

经过治疗后，结果显示有效的患者数1234例，有效率为92.71%；无效的患者为97例。运用ROC曲线进一步分析PGⅠ、PGⅡ和RDQ得分对于GERD患者良好预后的预测能力，其结果显示：RDQ得分在本研究中所得ROC曲线下的面积为0.813（95%置信区间：0.770～0.857），其预测的敏感性和特异性均较高；PG I在ROC曲线下的面积是0.715（95% 的置信区间是0.662～0.768），其预测的敏感性和特异性一般；PG Ⅱ在ROC曲线下的面积是0.695（95% 的置信区间是0.644～0.746），其预测的敏感性和特异性较低，详情见图1。

图1 PGⅠ(μg/L)、PGⅡ(μg/L)和RDQ得分预测患者良好预后的ROC曲线

3.讨论

目前研究表明，GERD的发病机制是多因素共同作用的结果。随着年龄的增长，食管下段括约肌（LES）松弛、压力下降，食管抗反流能力下降；老年人胃肠道动力下降、胃排空延迟，黏膜表面黏液层变薄、黏膜下血流减少等因素导致食管黏膜防御能力下降，所以在老年GERD患者中，RE的发病率更高。

目前针对胃食管反流病的诊断，强调内镜检查、食管pH值监测、食管测压等检查，操作相对复杂，不适合大规模的人群筛查。因此需要简便、易行、无创的，相对准确的GERD筛查手段。本研究通过COX单因素和多因素回归分析，也得出了RDQ得分和PGⅠ、PGⅡ是影响患者良好预后的独立危险因素。本位通过ROC曲线，进一步探究RDQ得分和PGⅠ、PGⅡ对患者预后的预测能力，结果显示RDQ得分的预测能力较好，其特异性和敏感度均较高；PGⅠ也有一定的预测能力，但不如RDQ得分预测能力强。RDQ得分能够直观显示患者的临床症状，因此，根据临床表现，预测患者预后，可以取得良好效果。PGⅠ也有一定的预测能力，原因可能如下：在胃食管反流病的发病机制中，PG起着重要作用，可在胃酸中进一步活化为胃蛋白酶，可引起食管或者是咽喉部的黏膜的损伤，导致患者出现GERD的相关症状[5]。因此，通过患者血清PG的浓度，可有效预测患者的预后，指导临床上药物治疗方案及时间的选择。

在胃食管反流病的临床治疗中首要措施是进行抑酸治疗，临床常用药物是质子泵抑制剂（PPI），通过选择性的非竞争性的抑制胃壁细胞，从而阻断胃酸的分泌，进而降低胃内酸度[7]。艾司奥美拉唑有以下几点优势：在胃酸分泌的抑制作用中其效果更佳，并且作用时间较长，稳定性较好[8]。应用艾司奥美拉唑后，治疗组、对照组均有很高的缓解率。但是联合治疗组疗效显著高于单药对照组，我们分析主要原因是老年患者胃肠道动力下降，引起胃排空延迟，刺激胃酸分泌，同时导致食管括约肌出现相对性松弛现象。因此，艾司奥美拉唑联合枸橼酸莫沙必利能够显著改善患者的症状，并且具有很高的安全性，值得在临床上应用。