角膜塑形镜对青少年近视患儿正相对调节力的影响

李 鑫，马丽娜

0引言

角膜塑形镜(orthokeratology lens，OK镜)是一种特殊的硬性透气性角膜接触镜。近来年研究证实配戴角膜塑形镜是矫正近视性屈光不正及控制青少年近视发展有效的方法[1-3]。其原理是配戴角膜塑形镜后可使近视患儿视网膜周边部成像呈近视性离焦而使眼轴增长缓慢，从而有效控制近视[4-6]。随着我国近视发病率的不断上升[7]，以及角膜塑形镜在临床上延缓近视进展的确切有效性，角膜塑形镜被越来越多的患儿家长作为青少年近视性屈光不正矫正的首选方案。同时相对调节力是评价眼调节功能的重要指标，尤其是正相对调节力(positive relative accommodation,PRA)低下在临床上被观察到是近视进展的因素之一[8]。那么作为可以有效减缓近视进展的角膜塑形镜对于眼正相对调节力的影响结果如何，本文做了一些观察研究，报告如下。

1对象和方法

1.1对象选择2016-09/2017-12在我院视光科门诊就诊的青少年近视性屈光不正患儿122例244眼：选择角膜塑形镜矫正者63例，其中男23例，女40例，平均年龄11.37±2.03岁，球镜度数-0.75～-6.00(平均-3.07±1.40)D，柱镜度数0.00～1.75(平均-0.49±0.50)D。选择框架眼镜矫正者59例，其中男28例，女31例，平均年龄11.49±1.92岁，球镜度数-0.75～-5.25(平均-2.98±1.16)D，柱镜度数0.00～1.75(平均-0.60±0.48)D。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。入选标准：(1)年龄8～16岁，首次进行屈光不正矫正治疗；(2)综合验光矫正视力≥0.8；(3)球镜度数≤6.00D，柱镜度数≤2.00D；(4)负相对调节(negative relative accommodation,NRA)正常；(5)屈光参差≤2.00D；(6)眼压正常。排除屈光不正患有其他眼部疾患或配镜禁忌。本研究通过武汉爱尔眼科汉阳医院医学伦理委员会批准，所有入选病例均签署知情同意书。

1.2方法(1)所有患者进行视力检查(国际标准视力表)、裂隙灯眼前节检查、眼压(NIDEK NT-510)及眼轴(IOL Master，ZEISS)检查，使用综合验光仪(NIDEK RT-5100)行综合验光及全套视功能检查。依据患者及家长意愿选择塑形镜或者框架眼镜矫正视力，做好病患宣教并建立电子病例档案，签署治疗同意书，并保证配戴依从性。(2)塑形镜组患者严格按照角膜塑形镜验配程序：咨询、建立病例：真实客观地向患者及其家长告知角膜塑形镜的各项性能、效果及可能出现的不良反应及副作用。详细的眼部检查以排除接触镜配戴的禁忌证。检查包括：裂隙灯显微镜眼前节检查，角膜地形图(oculus keratograph 77000)检查以了解角膜整体形态，以及眼轴长度、眼压、眼位、泪液质量、角膜直径、瞳孔直径、眼底检查。根据患者近视屈光度、角膜曲率、角膜散光量、角膜直径、角膜地形图形态及e值大小确定试戴片参数试戴，戴镜后休息10min泪液稳定后进行动态评估、静态评估，调至最佳状态后戴镜验光确定镜片参数，睡眠体验，定制镜片。定制镜片取镜当日给验配者试戴检查，核对参数，嘱患者夜间配戴7～9h。次日早上不摘镜片到院复查，检查镜片配适情况，角膜健康状况及戴镜一晚视力提升情况。取镜后1wk，1、3、6mo复查或遵医嘱。6mo后再次进行视功能检查调节参数检测。(3)相对调节力的检测：要求在40cm处，用最大正镜度矫正屈光度数，双眼同时观察患者最佳视力上一行的视标，双眼同时加正镜片(或负镜片)，直至找到最后能看清楚的度数，变化镜片的量即为相对调节。先测NRA，再测PRA。

组别球镜柱镜塑形镜组-3.07±1.40-0.49±0.50框架组-2.98±1.16-0.60±0.48 t-0.5411.244P0.5890.215

组别治疗前治疗后tP塑形镜组-0.83±0.23-2.27±0.3737.070<0.001框架组-0.77±0.24-0.83±0.241.5650.123 t-1.457-25.271P0.148<0.001

组别治疗前治疗后tP塑形镜组24.84±0.9024.86±0.91-2.4530.016框架组24.78±0.8624.97±0.8639.135<0.001 t0.550-0.932P0.5830.352

2结果

2.1塑形镜组与框架组治疗前后PRA比较治疗前塑形镜组和框架组球镜和柱镜度数差异均无统计学意义(P>0.05，表1)。治疗前塑形镜组和框架组PRA差异无统计学意义(t=-1.457，P=0.148)，塑形镜组治疗后PRA绝对值高于治疗前，差异有统计学意义(t=37.070，P<0.001)，框架组治疗前后差异无统计学意义(t=1.565，P=0.123)。治疗后塑形镜组PRA优于框架组，差异有统计学意义(t=-25.271，P<0.001)，见表2。

2.2塑形镜组与框架组治疗前后眼轴长度比较治疗前，塑形镜组和框架组眼轴差异无统计学意义(t=0.550，P>0.05)，塑形镜组治疗后眼轴高于治疗前，差异有统计学意义(t=-2.453，P<0.05)，框架组治疗后眼轴高于治疗前，差异有统计学意义(t=39.135，P<0.001)。治疗后塑形镜组眼轴与框架组差异无统计学意义(t=-0.932，P>0.05)，见表3。

3讨论

角膜塑形镜是一种逆几何设计的夜间配戴型高透氧的硬性角膜接触镜，配戴后通过镜片及泪膜对角膜的机械压力作用改变中央角膜曲率而快速矫正视力，同时由于角膜前表面的重塑[9]，中周部角膜陡峭化，从而使得周边部视网膜近视性离焦，从而控制眼轴进展而起到减缓近视发展的作用[10]。调节功能是人眼的重要功能，在屈光不正矫正基础上能继续动用的正调节称为正相对调节，其正常值为-2.37+1.00D[11]。一定储备的正相对调节对于我们看近处的时候是有益的。研究发现近视人群的PRA低于不近视的人群，而且低水平的PRA值与近视进展的速度也存在着一定的联系[12]。

本研究塑形镜组患儿在配戴塑形镜6mo后PRA平均值-2.27±0.37D，远高于治疗前的-0.83±0.23D以及框架眼镜配戴6mo后-0.83±0.24D。说明对于近视患儿的屈光不正矫正，角膜塑形镜在提高PRA储备方面优于框架眼镜,这与国内作者报道相同[13]，但与国外作者报道的结论不同[14]，考虑提高PRA储备是否也是角膜塑形镜有效减缓近视进展的机制之一。但角膜塑形镜为何可以提高PRA储备值原因尚不明，有研究发现角膜塑形镜配戴可以使眼前节变化幅度增大，晶状体产生更大形变[15]。但究竟是PRA储备的增强引起眼前节及晶状体的改变还是由于前节的改变增加了PRA储备尚无论证。

无论何种方式控制轴性近视的进展最终表现在眼轴的稳定。在本研究中塑形镜组和框架眼镜组患儿治疗6mo后较治疗前眼轴改变轻微，考虑原因为观察时间过短，眼轴改变差异不明显。但在眼轴改变尚未出现明显差异的时候，塑形镜组与框架眼镜组患儿PRA已出现较大变化，这说明在角膜塑形镜控制青少年近视进展的过程中，眼球PRA的改变是先于眼轴改变的，这说明提高患儿PRA也可能是角膜塑形镜延缓近视发展的机制之一。

综上所述，青少年近视患儿配戴塑形镜矫正视力相比配戴框架眼镜矫正视力在随访至6mo时可明显提高其双眼PRA储备，可能是角膜塑形镜可以有效减缓近视进展的机制之一。