散光多焦点IOL植入术后视觉质量及患者满意度研究

吴 琼，王从毅，李 妍，唐 莉

0引言

随着白内障手术技术成熟，大量功能性人工晶状体的使用，白内障手术已进入屈光手术时代。患者对术后脱镜率的要求日益增加，要求良好的全程视力。多焦点的人工晶状体可以满足这部分患者的要求，已被证实有良好的临床效果[1]。约43%白内障患者术前角膜散光度数>1.00D，其中近3%患者角膜散光度数>3.00D[2]，白内障摘除手术后术眼裸眼视力差并影响全程视力的最主要和最常见影响因素之一即角膜散光。临床上矫正角膜散光的方法有多种，已有大量研究证实植入散光矫正型IOL矫正散光的可预测性及有效性[3]。国外已有大量关于散光人工晶状体临床使用效果满意的报道[4]。散光多焦点人工晶状体可以同时矫正老视及为角膜散光提供全程视力。目前临床上观察的多为“S”型散光矫正型人工晶状体，对这种板式四襻散光矫正型的旋转稳定性、可预测性及有效性观察较少。本研究观察植入AT LISA Toric 909MP(909M)散光矫正型多焦点IOL和AT TORBI 709M(709M)散光矫正型单焦点IOL的临床效果。

组别眼数年龄(岁)眼轴长度(mm)UDVA(LogMAR)CDVA(LogMAR)术前角膜散光度(D)909M组3559.40±5.1223.98±0.650.96±0.350.65±0.412.34±0.42709M组2162.14±4.723.97±0.651.07±0.350.70±0.462.43±0.41 t-1.9990.02-1.18-0.433-0.821P0.0510.9840.2430.6670.415

注：909M组：白内障超声乳化术后植入AT LISA Toric 909MP散光矫正型多焦点IOL；709M组：白内障超声乳化术后植入AT TORBI 709M散光矫正型单焦点IOL术。

1对象和方法

1.1对象选取2017-12/2018-12在西安市第四医院行超声乳化人工晶状体植入术的合并散光大于1.0D的白内障患者40例56眼，综合主治医师的建议和患者本人意愿确定植入IOL的类型，并根据植入IOL的类型分组，单焦点散光709M组17例21眼，多焦点散光909M组23例35眼。纳入标准：(1)具有清晰的认知能力；(2)均符合白内障的诊断标准；(3)角膜散光为规则散光，且散光大于1.0D；(4)能有效地配合随访。排除标准：(1)严重的全身疾病；(2)青光眼、角膜病、视网膜疾病、黄斑疾病、外伤史及眼部手术治疗史；(3)角膜不规则散光。本研究经本院伦理委员会审批通过，所有患者对治疗方案和研究内容均知情同意，并签署知情同意书。两组术前各参数比较，差异无统计学意义(P>0.05，表1)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1术前检查术前进行视力检查包括裸眼远视力(uncorrected distant visual acuity，UDVA)、最佳矫正远视力(corrected distant visual acuity，CDVA)、裸眼中视力 (uncorrected intermediate visual acuity，UIVA)、裸眼近视力(uncorrected near visual acuitv，UNVA)。矫正视力通过电脑验光仪(H-791-CT-500M)客观验光及显然验光结合插片完成。同时进行裂隙灯显微镜、眼底、眼压、验光、生物测量(IOL Master)、角膜内皮镜、眼B超等检查。

1.2.2植入IOL手术中植入AT LISA Toric 909MP(909M)散光矫正型多焦点IOL及AT TORBI 709M(709M)散光矫正型单焦点IOL。术前在线计算植入IOL型号和轴向，并计算出预期残余散光度数。

1.2.3手术方法所有手术由同一位医师完成。使用Stellaris超声乳化机，术前充分散大瞳孔，滴表面麻醉剂(盐酸奥布卡因滴眼液)，患者取坐位并保持头位及眼位端正，牛角标记器在角巩膜缘上分别做0°、180°共2个标记点，常规消毒铺巾后用标记器在角膜缘位置标出切口及晶状体轴向位置，1.8mm透明角膜主切口，前房内注入黏弹剂，连续环形撕囊约5.0～5.5mm，水分离、水分层，常规超声乳化吸出晶状体核，注吸皮质，抛光前囊膜和后囊膜，将IOL植入囊袋内，初步调位至距目标轴位10°～20°，从晶状体后方吸出黏弹剂后再精细调位至目标轴位，轻压IOL光学部，使其尽量贴服后囊，术毕水密切口不宜注水过急，以免IOL再次旋转，手术结束取出开睑器后最终确认轴位方向。

组别UDVAUIVAUNVACDVA909M组0.02±0.070.40±0.100.04±0.06-0.20±0.07709M组0.01±0.080.96±0.121.18±0.15-0.20±0.07 t0.366-18.854-39.85-0.096P0.716<0.001<0.0010.924

注：909M组：白内障超声乳化术后植入AT LISA Toric 909MP散光矫正型多焦点IOL；709M组：白内障超声乳化术后植入AT TORBI 709M散光矫正型单焦点IOL术。

1.2.4术后随访分别于术后1wk，1、3mo门诊随访。术后3mo记录术眼的UDVA、CDVA、UIVA、UNVA。行离焦曲线绘制：遮盖非测试眼，在最佳矫正远视力下，患者注视视力表，从+3.00～-5.00D试镜，每次减少0.50D，记录每次的视力，绘制离焦曲线。IOL Master检查角膜曲率、术后角膜散光度数。显然验光检查术后残余屈光度。散大瞳孔后暴露IOL的轴位标记，OPD-Scan Ⅲ后照法测量实际轴位与植入时IOL轴位差值计算出IOL旋转度。对比敏感度(contrast sensitivity，CS)：RM800视功能测试仪，进行亮光下的对比灵敏度检测，空间频率分别为3、6、12、18c/d 4个空间频次。主观视觉质量调查问卷：参照由美国国立眼科研究所开发的视功能和生存质量调查问卷[5]，简化后挑选有代表性的观察指标(视觉干扰程度，戴镜时间及远、中、近视力满意度)进行记录分级。视觉干扰现象根据患者出现的严重程度(分为无、轻微、中度、重度、非常严重5个级别)，是否脱镜及戴镜时间也分级记录，远、中、近视力满意度也按照5个级别进行评分(1～5分，1分为非常满意，5分为完全不满意)。

2结果

2.1术后3mo视力情况治疗后两组的UDVA及CDVA较术前明显改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。909M组与709M组之间UDVA、CDVA差异均无统计学意义(P>0.05)，但909M组的UIVA及UNVA明显优于709M组，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表2。

组别术前角膜散光度术后3mo残余散光度差值tP909M组2.34±0.420.40±0.09-1.94±0.4326.416<0.001709M组2.43±0.410.37±0.09-2.06±0.3825.009<0.001 t-0.8211.1541.085P0.4150.2540.283

注：909M组：白内障超声乳化术后植入AT LISA Toric 909MP散光矫正型多焦点IOL；709M组：白内障超声乳化术后植入AT TORBI 709M散光矫正型单焦点IOL术。

图1909M组和709M组白内障患者平均离焦曲线。

2.2离焦曲线909M组离焦曲线呈双峰状，分别在远焦点(0.00D)、近焦点(-2.50D)达至峰值，中距离焦点时视力有所下降，但视力均维持在0.4以上，具有一定的中距离视力。709M组仅在0.00D处有视力峰值，见图1。

2.3两组散光矫正情况及术后旋转比较术后两组散光情况均明显改善，两组术前散光度与术后3mo残余散光度的差值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。术后3mo，909M组和709M组术后平均残余散光度较术前平均散光明显减小，差异有统计学意义(P<0.05)。两组平均残余散光度数差异无统计学意义(P>0.05)。术后3mo 86%患者残余散光小于0.5D。术后3mo 909M组、709M组IOL平均旋转度分别为3.21°±0.57°、3.60°±0.59°，均在10°以内，无10°以上的偏差，且两组间差异无统计学意义(t=-2.457，P=0.107)，95%的患者发生5°以内的旋转。

2.4两组的视觉对比敏感度比较治疗后两组在不同空间频率下的视觉对比敏感度，709M组平均CS值优于909M组，差异均有统计学意义(P<0.001)，见表4。

2.5术后患者满意度及脱镜率909M组和709M组术后视觉干扰最多的为夜间光晕，分别为909M组30%(7/23),709M组18%(3/17)，差异无统计学意义(P>0.05)。无夜间视力不良及明显眩光的抱怨，不影响生活。909M组脱镜率为91%(21/23)，709M组的脱镜率仅为18%(3/17)，差异有统计学意义(χ2=22.097，P<0.001)，见表5。909M组有3例患者在夜间驾车时偶尔需配戴眼镜，无全程戴镜患者，有12例患者在长期从事计算机工作时有轻微视物模糊，诉中距离视力稍欠缺，2例习惯视近戴镜，在阅读时需戴镜自觉舒适。

2.6并发症1例膨胀期白内障术中发生囊口撕裂，IOL仍囊袋内植入，术后IOL轻度下移，无旋转发生，术后视力改善欠佳。其余患者目前无并发症发生。

3讨论

白内障患者中合并散光患者比例较大，在治疗白内障的同时，矫正散光，才能提供真正意义上的全程视力。且散光的存在限制了很多患者使用多焦点人工晶状体实现术后脱镜的愿望。709M IOL为单焦点的散光矫正型IOL，909M IOL是集散光矫正和老视矫正为一体的IOL，在矫正角膜散光的同时解决老视，降低术后残余散光增加脱镜率。-0.18μm的球面像差用于校正角膜的正球面像差。两者的球镜矫正范围为-10.0～+32.0D，0.5D递增，柱镜的矫正范围为+1.0～+12.0D，0.5D递增。总直径为11mm，光学直径为6mm。均可以通过1.8mm的微小切口，更大程度地降低术源性散光。两者均为预装式设计减少操作降低感染及对IOL的损伤。四襻板式设计且不同于以往的“S”型IOL，在手术过程中可以向目标轴位做顺或逆时针的旋转，不必像以往的“S”型IOL只可做单方向的旋转，更易旋转的目标轴位。909M较709M增加了近焦附加+3.75D，因此具备视近功能。目前临床上矫正散光的人工晶状体种类繁多，也有关于散光人工晶状体使用相关临床疗效观察的报道，但以往的散光矫正型人工晶状体为“S”型设计，对于这两款板式四襻散光矫正型IOL的旋转稳定性、可预测性及有效性观察较少。本研究具体评价了这两款人工晶状体临床效果和安全性。

组别3c/d6c/d12c/d18c/d909M组1.66±0.091.45±0.081.30±0.071.19±0.07709M组2.17±0.221.90±0.051.77±0.051.61±0.05 t-12.019-23.645-25.918-24.136P<0.001<0.001<0.001<0.001

注：909M组：白内障超声乳化术后植入AT LISA Toric 909MP散光矫正型多焦点IOL；709M组：白内障超声乳化术后植入AT TORBI 709M散光矫正型单焦点IOL术。

表5 两组之间术后患者满意度及脱镜率对比例(%)

组别夜间光晕有无脱镜率脱镜未脱镜909M组7(30)16(70)21(91)2(9)709M组3(18)14(82)3(18)14(82)

注：909M组：白内障超声乳化术后植入AT LISA Toric 909MP散光矫正型多焦点IOL；709M组：白内障超声乳化术后植入AT TORBI 709M散光矫正型单焦点IOL术。

本研究显示术后909M组和709M组的视力均显著改善(P<0.05)。909M组患者术后获得了良好的全程视力。其中中近视力明显优于709M单焦点散光IOL组，具有统计学差异。离焦曲线是反映患者全程视力的一个重要指标。离焦曲线显示909M组呈双峰状，分别在远焦点(0.00D)、近焦点(-2.50D)达至峰值，中距离焦点时视力有所下降，但视力均维持在0.4以上，具有一定的中距离视力。术后的随访问卷显示仅有部分患者自觉中距离视力在从事计算机及购物时会有影响，但其他对于中视力要求不高的患者自觉中视力可以接受，不影响正常生活。两组的术后视觉干扰主要在于夜间光晕，并未造成明显的生活困扰，且两组之间无统计学差异，但夜间视力不受影响。909M组脱镜率为91%(21/23)，709M组的脱镜率仅为18%(3/17)，单焦点组脱镜率明显低于多焦点组，多焦点IOL不仅拥有与单焦点IOL相同的使患者获得良好远视力的能力，同时能兼顾中近距离的视力要求，满足患者的全程视力且避免配戴眼镜的麻烦[6]。这与国外Rasp等[7]的研究90%以上的患者植入909M后无需配戴眼镜的研究结果一致。

术后3mo的随访中，909M组和709M组术后平均残余散光度较术前平均角膜散光明显减小，术后3mo 86%的患者残余散光小于0.5D。术后两组IOL平均旋转度均在10°以内，无10°以上的偏差，且两组之间无统计学差异，95%的患者发生5°以内的旋转。这与国外Roberto等的研究(95.9%患者术后观察3～6mo没有旋转或者旋转在5°以内)一致[8]。909M及709M的板式四襻散光矫正型IOL在矫正散光方面安全有效，术后旋转稳定性好，可预测性高，且在手术操作过程中发现此款板式四襻人工晶状体可以顺逆时针自由调整到目标轴位，这与之前的“S”型散光矫正型IOL的只可一个方向向目标轴位做调整明显不同，减少术中操作难度。

日常生活中存在大量的高低不同的视场对比，CS则能体现不同空间频率下的视功能状态。本研究表明，909M组较709M组CS值显著降低，影响CS值的一个重要因素就是人工晶状体的光学特性，由于光线通过多焦点人工晶状体时能量分散于不同焦点,远近焦点的光能量都有不同程度减少,令成像于视网膜的物像对比度降低,势必导致对比敏感度下降[9]。DeSilva等[10]认为,相对于单焦点人工晶状体而言,多焦点人工晶状体会降低患者的对比敏感度及视觉质量。多焦点IOL在提供全程视力的同时还增加了焦深，形成的多焦点会导致投射在视网膜的光能损失，并且瞳孔在暗光条件下相对较大，降低了视网膜的影像对比度[11]。此外有研究显示[12],随着时间的延长,患者逐渐适应了视网膜上多个焦点的影像,暗光高频率的对比敏感度提高,使夜间视觉不良情况减少。

AT LISA Toric 909MP人工晶状体为疏水性表面处理的亲水性丙烯酸材质,减少了光线散射；年轻患者眼内球差通常为负，可以补偿通常为正的角膜像差的趋向,然而随着年龄增长，眼内球差负值渐小，渐减少对整个眼内像差的补偿，AT LISA Toric 909MP人工晶状体球差是-0.18μm,其非球面光学设计矫正典型的角膜球差，加深了景深；此外，传统的衍射设计通过阶梯来实现衍射效果，最理想的阶梯是直角方边设计，但即使是使用最精密的切割仪器，在直角顶点位置不可避免会产生弧形角度，光线通过直角顶点的不规则弧度时会产生方向不可预知的散射，AT LISA Toric 909MP人工晶状体使用平滑微相位技术，阶梯非常平滑，相较于传统的犬牙状阶梯，过渡自然，在减少散光的同时，增加了光能的利用率，故减少了患者眩光的感觉。

综上所述，对于合并散光的白内障患者植入散光矫正型的多焦点或单焦点人工晶状体患者术后视觉质量良好，且多焦点的散光矫正型人工晶状体有同时矫正老视的功能，增加了术后脱镜率。本研究在观察过程中着重观察了两种类型散光人工晶状体对散光矫正，未观察术后实际散光与预留散光之间的出入，但从两组术前角膜散光度与术后3mo残余散光度的差值，可以看出两种类型散光人工晶状体矫正散光效果预测性很高，今后研究中还应做更加细致的观察研究。且由于样本量较小，随访时间短，今后尚需大样本长期的随机对照研究。