“美人鱼”体位在腹腔镜下胃癌根治术中的应用

陈栋园，徐 欣，祁海鸥，黄敬英，黄晓玲

胃癌作为人类健康的一大威胁，其发病率在世界所有恶性肿瘤中居第5位，在肿瘤相关病死率中居第3位[1]。腹腔镜下胃癌根治术由于术中出血少、手术创伤小、术后并发症少、符合快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念等优点[2]，已经成为广受病人及外科医生青睐的胃癌治疗方式。合理手术体位是保证手术成功的基本要素[3]。研究显示：由体位引起的不良反应可排在手术室安全隐患的第4位[4]。腹腔镜术式特殊，故其对手术体位的安置有更高要求：既需要有效预防手术体位引起的并发症，又需要保障医生的良好手术视野，便于手术操作[5]。目前，腹腔镜下胃癌根治术多采用“人”字位及截石位，“人”字位摆放简便，但易造成内收肌拉伤[6]，而截石位则易压迫腘窝，损伤腓总神经，并易引起下肢静脉血栓形成[7]。为了更好地为病人提供护理服务，促进病人康复，我院将腹腔镜胃癌根治术的手术体位改良为“美人鱼”体位，通过将其与传统截石位、“人”字位进行对照研究，以评价其在腹腔镜下胃癌根治术中的应用效果。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2017年9月—2018年9月在浙江省某三级甲等医院手术室行腹腔镜下胃癌根治术的病人为研究对象。纳入标准：①年龄18～80岁；②未合并心肺脑等其他基础疾病；③意识清楚，能够正常交流。排除标准：①术前即已存在腰背部疼痛和指端麻木等情况；②达芬奇机器人辅助胃癌根治术的病人。本研究已通过医院伦理委员会审核批准，病人或家属签署知情同意书。符合纳入标准的病人共150例，按随机数字表法分为试验组、对照1组、对照2组，每组50人。3组病人一般资料详见表1。

表1 3组病人一般资料比较

1.2 干预方法

全身麻醉诱导完成后将病人摆放为特定体位；评估病人压力性损伤风险，在相应受压部位预防性应用保护性敷贴；体位摆放完毕，采用ABCDE 5步法评估病人体位安置的安全性。①A(airway)：气道，即检查气管插管或喉罩的位置、固定是否正确；②B(breathing)：呼吸，即通过听诊检查通气、肺顺应性是否良好；③C(circulation)：循环，即查看监护仪数值，检查心率/心电图是否正常，读数是否稳定；④D(neurology)：神经，即检查神经是否受压或过度伸展牵拉，保护视觉神经；⑤E(exposure)：暴露，即检查心电图导线连接情况，检查液体通路是否通畅，留置针、输液管路固定是否妥当。

1.2.1 试验组

全身麻醉诱导完成后将病人摆放为“美人鱼”体位。摆放方法：选择分腿板手术床，病人取平卧位，头部垫头圈，抬高3～5 cm，保持前屈位；双上肢置于身体两侧并用布单固定，腰背部垫软垫，维持腰部正常生理曲线；臀部位于手术床坐板与腿板连接处，身体稍往右侧平移，卸掉左侧腿板，双下肢均放于右侧腿板；于小腿三头肌及膝盖上方3～5 cm处用绑带将双腿固定于手术床右半部分(松紧度以容纳一掌为宜)，腘窝处可垫一软垫。

1.2.2 对照1组

全麻诱导完成后将病人摆放为“人”字位。摆放方法：选择分腿板手术床，病人平卧后双上肢置于身体两侧，腿板角度水平分开90～100°，此时病人呈“人”字形，膝关节微屈、外旋保持功能位；用布单固定双上肢，用绑带固定双下肢。

1.2.3 对照2组

全身麻醉诱导完成后将病人摆放为截石位。摆放方法：病人平卧后移动其臀部至手术床下折处，将手术床下半部床板取下，双下肢分开60°，用支腿架固定。

1.3 评价指标

①手术体位摆放时间：记录从麻醉诱导结束、动静脉穿刺完毕开始进行体位摆放到体位摆放结束所用时间。②病人舒适度：在病人返回病房后2 h内，采用自行设计的病人舒适度调查量表对病人进行调查。调查过程中由经过培训的护理人员使用统一指导语指导病人填写问卷。问卷内容包括病人术后腰背酸痛度、指端麻木情况、腿部酸痛情况、气急胸闷情况及除手术切口疼痛外的其他部位疼痛情况5个条目，从“0级”到“Ⅲ级”依次计为1～4分，总分20分。0级为无不适；Ⅰ级为轻度不适，有轻微酸痛，能忍受；Ⅱ级为中度不适，酸痛明显，经处理后能缓解；Ⅲ级为严重不适，酸痛严重，经处理后仍感不适。经30例病人预试验，得出问卷Cronbach′s α系数为0.85，内容效度指数均值为0.98，说明该问卷具有较好的信效度。③医生满意度：于手术结束后采用自制的“美人鱼”体位满意度量表对参与过3组病人腹腔镜下胃癌根治术的主刀医生、第一助手和第二助手共25人进行评价。该量表共6个条目，采用李克特5级评分法，5分表示非常满意，4分表示满意，3分表示一般，2分表示不满意，1分表示非常不满意。分数越高，说明医生对病人体位满意度越高。量表Cronbach′s α系数为0.875，重测信度为0.825，经5名专家对量表进行内容效度评定得到内容效度指数均值为0.9，说明此量表有较好的心理学测量指标。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 3组病人手术体位摆放时间比较(见表2)

表2 3组病人手术体位摆放时间比较min

注：F=28.453,P<0.001

2.2 3组病人舒适度比较

研究期间3组均有病人术后带气管插管入重症监护病房，其中，试验组1例，对照1组 1例，对照2组1例。此3例无法完成术后舒适度调查。对其余病人进行舒适度比较，结果显示：3组病人术后舒适度差异有统计学意义(F=8.906，P<0.001)，两两比较后可得试验组术后舒适度优于对照1组和对照2组(P<0.05)，对照1组术后舒适度优于对照2组(P<0.05)。3组病人舒适度得分详见表3。

表3 3组病人舒适度比较分

2.3 3组医生满意度得分(见表4)

表4 3组医生满意度得分 (n=25) 分

条目得分腹腔镜下胃癌根治术采用“美人鱼”体位比传统体位手术操作空间更宽阔4.35±2.43腹腔镜下胃癌根治术采用“美人鱼”体位比传统体位手术视野暴露更清晰4.23±0.78腹腔镜下胃癌根治术采用“美人鱼”体位比传统体位摆放更方便4.12±0.56腹腔镜下胃癌根治术采用“美人鱼”体位比传统体位手术操作更舒适4.10±3.13腹腔镜下胃癌根治术采用“美人鱼”体位比传统体位手术操作更省力3.98±1.88腹腔镜下胃癌根治术采用“美人鱼”体位比传统体位手术操作更省时3.90±1.32

3 讨论

3.1 在腹腔镜下胃癌根治术中取“美人鱼”体位可以使手术更便捷、省时

手术快、耗时短是外科手术水平较高的一种体现，快刀也是外科医生的一种美誉[8]。因此，护理人员能够在有限的手术时间内，从细枝末节中追求精细化体位护理，工于细节，完成精雕，尽可能配合手术医生快而准的完成手术，也是一项极大的任务和挑战。“美人鱼”体位摆放时只需选择合适的手术床，将病人臀部置于床板和腿板连接处，卸掉一条腿板，给予病人保护性约束即完成操作。其与传统“人”字位既需要对分腿式床板的分开角度进行把控，以满足手术医生操作需求，又需要分别对双腿进行保护性约束相比，在时间上占据一定优势；与截石位相比，“美人鱼”体位操作方便，用时更短。

3.2 在腹腔镜下胃癌根治术中取“美人鱼”体位可以使病人更舒适

手术室医疗风险发生率较高[9]，病人麻醉后，由于感官知觉丧失，肌肉松弛，处于被动体位，经常会出现因手术体位摆放不当引发的并发症[9-11]，不仅降低病人术后舒适度，延长病人住院时间，还给病人造成了额外经济负担。科学的体位摆放要求在不影响病人呼吸、循环功能，保证病人舒适和安全，避免神经受压、压力性损伤等并发症发生的基础上，尽可能充分暴露手术部位[9,12]。腹腔镜下胃癌根治术传统体位包括“人”字位和截石位，二者一方面存在肌肉拉伤风险和神经损伤、下肢深静脉血栓等风险；另一方面在手术结束复位时，由于回心血量减少也可造成直立性低血压[13-14]。本研究将传统体位改良为“美人鱼”体位后，病人舒适度提高(P<0.05)。分析原因主要为“美人鱼”体位根据病人生理结构需求，没有过度拉伸或扭曲病人肢体，摆放简单，既可以保护病人尊严和隐私，不过度暴露病人身体，又可以最大化保证病人术后舒适度。

3.3 在腹腔镜下胃癌根治术中取“美人鱼”体位可以使医生更满意

实施腹腔镜下胃癌根治术时，操作者立于病人左侧腹部旁，助手在为主刀医生暴露视野的同时，还需看清术野，并配合病人肢体，容易增加其肌肉紧张感和疲乏感，由此造成的镜子角度偏差或术中人员频繁交换，也会导致手术时间延长[15-16]。而采用“美人鱼”体位将手术床板左半部分卸掉，不仅可以为主刀医生和助手腾出黄金席位，充分暴露手术视野，还可以增加病人舒适度，减少手术体位相关并发症，增加手术医生操作便利性与舒适性，提高医生满意度，加快手术进程，实现病人术后的快速康复。

总之，在腹腔镜下胃癌根治术中采用“美人鱼”体位，不仅摆放体位省时省力，更能扩大手术操作空间，充分暴露手术视野，提高病人和医生舒适度。