血液透析过程中局部枸橼酸钠抗凝和普通肝素抗凝的临床随机对照研究

李庆峰，刘守军

1.莘县第二人民医院血液透析室，山东莘县 252423；2.莘县第二人民医院急诊科，山东莘县 252423

抗凝可确保血液透析顺利进行，但如果患者是活动性出血，又需要透析治疗，就不能使用传统的肝素抗凝[1]，近年来临床越来越重视局部枸橼酸抗凝[2]。该研究就对比普通肝素抗凝和局部枸橼酸钠抗凝的效果。该研究选取选取该院2015年1月—2017年1月收治的88例尿毒症规律血液透析患者为研究对象，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院收治的88例尿毒症规律血液透析患者为研究对象，将该组患者随机分为两组，观察组44例患者给予枸橼酸钠抗凝，其中男26例，女18例；年龄35～58岁，平均（36.21±3.24）岁；对照组44例患者给予普通肝素抗凝，其中男 27 例，女 17例；年龄 35～59 岁，平均（36.88±3.11）岁；两组患者一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）。排除标准：①肝功明显异常者；②严重器官衰竭者；③恶性肿瘤者。该研究患者及家属均知情研究，且所选病例经过伦理委员会批准。

1.2 方法

观察组患者给予枸橼酸钠抗凝，金宝AK96透析机，醋酸膜滤器，含钙透析液1.75 mmol/L，1.5 m2膜面积，500 mL/h透析液流速，200～300 mL/h血流量，根据患者体重设置超滤量。首先用静脉泵输入30%枸橼酸钠 （CAS号：314-40-9），8.2～15.5 mmol/L浓度，同时输入氯化钠注射液+20 mL 10%葡萄糖酸钙稀释成的50 mL葡萄糖酸钙溶液，速度12～15 mL/h，时间4 h。对照组患者给予普通肝素抗凝，所用仪器和透析方式同观察组相同，抗凝时首次使用15 mg肝素（批准文号：国药准字H32023409），后续追加 5～10 mg/h。

1.3 观察指及评价标准

对比两组患者透析前后体内、体外游离钙水平和生化指标以及透析器凝血情况和不良反应发生情况。①生化指标：包括碳酸氢根离子（HCO3-）、血清肌酐（Scr）、氯离子（CI-）、钾离子（K-）、钙离子（Na-）；②凝血情况：根据凝血纤维占比分类，Ⅰ级：＜50%纤维凝血；Ⅱ级：＞50%纤维凝血；Ⅲ级：严重凝血现象[3]。

1.4 统计方法

选用SPSS 20.0统计学软件分析数据，计数资料以[n(%)]表示，组间疗效比较采取χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者透析前后体内、体外游离钙水平对比

观察组患者治疗前后体内游离钙浓度均高于体外，且体外游离钙浓度明显低于对照组体内、体外，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前后观察组患者体内游离钙浓度与对照组体内、体外对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者透析前后体内、体外游离钙水平对比[（±s），mmol/L]

表1 两组患者透析前后体内、体外游离钙水平对比[（±s），mmol/L]

时间透析前透析后观察组（n=4 4）体内 体外对照组（n=4 4）体内 体外t值P值1.0 5±0.1 6 1.0 3±0.1 4 0.6 2 4 0 0.2 6 7 1 0.3 0±0.0 5 0.3 2±0.0 2 2.4 6 3 5 0.0 0 7 9 1.0 7±0.1 0 1.1 1±0.0 7 2.1 7 3 7 0.0 1 6 2 1.1 2±0.0 2 1.1 7±0.0 8 4.0 2 2 0 0.0 0 0 1

2.2 两组患者透析前后生化指标对比

透析前后两组患者CI-、K-、Na-水平对比差异无统计学意义 （P＞0.05）；透析后两组患者Scr浓度明显下降，HCO3-浓度明显上升（P＜0.05），两组患者对比差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表 2。

表2 两组患者透析前后生化指标对比（±s）

表2 两组患者透析前后生化指标对比（±s）

时间H C O 3-(m m o l/L)S c r(μ m m o l/L)C I-(m m o l/L)K-(m m o l/L)N a-(m m o l/L)观察组（n=4 4）透析前 透析后对照组（n=4 4）透析前 透析后2 1.5 5±4.0 0 7 5 1.8 0±2 2 7.0 2 1 0 5.7 3±5.2 6 4.1 9±0.5 2 1 3 9.9 2±3.2 6 2 6.6 8±3.4 7 3 5 8.2 3±1 3 6.6 0 1 0 5.8 2±4.1 2 3.6 6±0.6 9 1 3 6.3 0±3.4 2 2 0.6 5±3.5 7 7 5 9.5 0±2 2 7.0 2 1 0 7.6 3±4.5 6 4.0 9±0.4 2 1 3 9.7 8±3.2 6 2 1.2 2±3.0 1 3 3 8.2 3±1 2 6.7 0 1 0 2.9 4±3.4 2 3.9 2±0.4 7 1 4 3.3 0±3.4 2

2.3 两组患者透析器凝血情况对比

两组患者透析器凝血情况对比差异无统计学意义（P＞0.05），且均没有Ⅲ级凝血现象发生。见表3。

表3 两组患者透析器凝血情况对比[n（%）]

2.4 两组患者不良反应发生情况

两组患者均为出现碱中毒表现和严重凝血情况。

3 讨论

抗凝可确保血液净化顺利进行，而传统肝素抗凝是通过结合抗凝血酶Ⅲ和肝素，增强抗凝血酶Ⅲ作用，达到抗凝效果[4]，但合并出血倾向的患者是应用肝素的禁忌，所以临床需要一种更加安全有效的透析抗凝方法[5]。枸橼酸钠抗凝是螯合血液中钙离子，形成难以解离的溶性复合物枸橼酸钙，可降低钙离子浓度，阻止激活凝血酶原转为凝血酶，此外它仅发挥局部抗凝作用，很安全，不会到其他部位出血[6-7]。该研究结果显示，观察组患者治疗前后体内游离钙浓度均高于体外，且体外游离钙浓度 （0.32±0.02）mmol/L 明显低于对照组体内 （1.11±0.07）mmol/L、体外（1.17±0.08）mmol/L，差异有统计学意义（t=6.312、6.657，P＜0.05），说明枸橼酸钠发挥局部体外抗凝血作用是通过降低血游离钙水平实现的。这与杨松涛等[8]学者在相关研究中得出，患者在给予枸橼酸钠抗凝治疗后，患者体外游离钙浓度为 （0.28±0.16）mmol/L。采用普通肝素抗凝治疗后，患者体外游离钙浓度为（1.13±0.05）mmol/L，体内游离钙离子浓度为（1.16±0.05）mmol/L，与该文所得结果相近。同时该文结果显示，治疗前后观察组患者体内游离钙浓度与对照组体内、体外对比差异无统计学意义（P＞0.05），说明外周静脉补充葡萄糖酸钙能维持正常血游离钙水平。结果显示，透析前后两组患者CI-、K-、Na-水平对比差异无统计学意义（P＞0.05）；透析后两组患者Scr浓度明显下降，HCO3-浓度明显上升（P＜0.05），两组患者对比无统计学意义（P＞0.05），说明两种抗凝方式的疗效相当。结果显示，两组患者透析器凝血情况对比差异无统计学意义（P＞0.05），均没有Ⅲ级凝血现象和碱中毒表现，说明两种抗凝方式均具有很高的安全性。

综上所述，局部枸橼酸抗凝疗效可靠，不会影响电解质水平和凝血系统，适合高危出血倾向患者透析治疗。