照料史、隔代照料对我国中老年人健康的影响——基于Harmonized CHARLS的研究

陈英姿，孙 伟

（吉林大学 东北亚研究中心，吉林 长春 130012）

受传统观念的影响，隔代照料在我国是很常见的现象。在家庭规模小型化和核心化的现代社会，传统家庭的生养教化等功能仍由家庭承担，［1］不论农村还是城市，很多祖辈依然承担着照料孙辈的任务。据统计，2017年我国居民平均预期寿命为76.34岁，60岁及以上老年人口规模为2.40亿人（17.3%），预计到2020年将增至2.55亿人（17.8%），不断延长的预期寿命和加速的老龄化进程促使家庭中不同世代成员共存的几率变大，每个人在其生命周期中承担起照料孙辈的可能性大大提高。另一方面，随着经济社会的发展，人口的大规模流动造成农村地区存在大量留守儿童，外出务工人员很难独立抚养子女。另外，全面二孩政策实施、社会托育制度不健全、市场化托幼服务体系不完善等因素作用下，使得成年子女家庭存在较大的儿童照料需求，工作和抚养后代难以兼顾，需要祖辈承担照料孙辈的任务。可以预见，基于血缘关系的隔代照料在我国仍将是一种非常重要的照料方式。从结果看，祖辈提供隔代照料分担了育儿压力，为成年子女家庭带来诸多益处。但老年人原本是需要被照顾的脆弱群体，提供隔代照料势必对自身健康产生影响。因此，隔代照料行为是否以及如何影响老年人的健康福利便是我们关注的重点。

一、文献回顾

1.隔代照料对健康的影响

关于隔代照料与老年健康的研究存在两种竞争性理论，分别是角色紧张理论和角色提升理论。

角色紧张理论认为隔代照料导致照料者健康状况的亏损。该理论假设，当个体占据多种社会角色时，会面临一系列相互竞争的角色义务，在资源、精力、情感等有限的情况下，这种冲突更加明显。［2］权衡角色的过程中，角色紧张就会产生或增加，当压力超过个人承受能力时就可能成为对健康有害的“慢性压力源”。［3］高强度的照料会造成祖辈没有足够的时间管理自身健康和享受休闲活动。抚养子女过程中，某些原因（例如成年子女的死亡、失业、离婚、疾病、监禁等）导致父母非自愿缺位，祖辈承担起照料孙辈的全部职责，这种情况下老年人健康恶化的可能性远大于不提供照料者；［4］Musil等人发现长时间的高强度照料与女性照料者身体健康的恶化有关；［5］肖雅勤发现提供隔代照料对祖父母的健康和日常活动能力有不同程度的负面影响。［6］

角色提升理论认为隔代照料对照料者健康有保护作用，祖父母能从照料角色中获得满足感，在情感上受益。［7］尽管照料过程可能增加祖辈的压力，但个体从多种社会角色中获得的社会融合和满足感有助于改善健康状况，抵消角色紧张的风险，一定程度缓解角色压力带来的负面影响。Li-Jung E.Ku等人证实了提供隔代照料对祖父母健康有正向效应，长期为多代家庭提供隔代照料有助于提高照料者的自评健康和生活满意度；［8］Chen&Mair发现提供隔代照料的祖父母在虚弱指数上有更好的健康结果；［9］与子女同住且提供隔代照料的老年人在认知功能方面优于不提供照料者；［10］Hughes认为相对于不提供照料者，提供隔代照料的女性在功能受限和抑郁症方面有优势，［11］吴培材也得出相似结论；［12］宋璐等人证实高强度的照料行为对照料者认知功能和孤独感的改善作用明显。［13-14］

2.照料史对健康的影响

受自身、家庭、外界等因素的影响，老年人都会经历照料角色的获取或退出、持续或中断，我们将这种照料角色的动态变化称为照料史。不同照料史（即照料状态的转变）对照料者健康的影响可能存在差异。根据Patterson 提出的家庭适应反应模型，在照料状态的转换过程中，新角色可能造成照料者健康的亏损，但一段时间后，照料者会逐渐适应这种负面影响。［14］一些针对美国和中国台湾地区的纵向研究支持了这一假说。Musil 通过研究俄亥俄州女性照料者照料史对其健康的影响发现，由不提供照料到提供照料的角色转变会加重老年人的负担；［5］Li-Jung E.Ku 等人将照料史的动态变化与老年人的家庭类型相结合，发现相对于不提供照料，在多代家庭提供长期照料的照料者在自评健康、生活满意度和较少的抑郁症状方面有优势。同时，照料史的长短对于照料者的影响不同，长期照料者比新近照料者有更好的自评健康和更少的抑郁症状；［8］周晶等人基于安徽省老年人福利状况追踪调查，研究照料史与老年健康之间的关系，探讨代际支持的中介作用，认为对于不提供照料者而言，照料状态的持续和退出均有助于改善老年人的自评健康，即任何照料经验对祖父母的健康都有益。［15］

3.影响因素

既然提供隔代照料对老年人健康存在影响，哪些因素发挥关键作用？多数学者认为可以从祖父母的居住安排、个人及家庭特征以及特定的文化背景等方面解释。

隔代照料对健康的影响因居住安排而异。根据居住安排的不同，家庭结构可分为三代同堂家庭、多代同堂家庭、隔代家庭等类型。有研究指出家庭中成年子女的存在对于提供隔代照料的祖父母的健康有改善作用。［16］而成年子女缺位的隔代家庭中的照料行为则会加重老年人负担。

老年人作为高度异质性的群体，个人特征对健康有重要影响。健康结果存在性别差异；［11-12］高强度的照料行为会加重农村老年人的健康劣势；［15］照料者的不同角色会影响其时间和精力的分配；［17］独居老年人有更多机会参与社交活动，社会参与程度的提高有助于缓解抑郁症状。［18］

成年子女及家庭因素的影响也不容忽视。成年子女面临的不利情况（例如离婚、死亡、疾病等）或家庭经历的重大事件（例如外出务工经商、新生儿降生等）都会影响照料者的健康。［19］成年子女的性别影响祖父母照料行为，中国的祖父母倾向于照顾儿子的孩子，在一定程度上可以解释为何与子女同住的祖父母的比例较高，［19-20］而同样受儒家文化影响的韩国，老年人更倾向于照顾女儿（尤其参加工作的女儿）的孩子；［21］代际支持在照料中发挥一定中介作用，［22］代际互动可能会增进感情，但也可能带来更多矛盾。［13］

综上，我们认为目前的研究存在三方面局限性。第一，多数研究从静态、单一的视角分析当前的照料行为对健康的影响。鲜有文章考虑照料状态的动态变化，即照料史对照料者健康的影响，且这方面的研究以西方经验居多，结论是否适用于我国还有待进一步考证；第二，截面数据的研究居多，只能反映所选年份的情况，无法识别长期效应；第三，未考虑照料者的自选择问题，即不健康的祖辈不太可能提供隔代照料。因此，本文尝试进行如下改进，首先，基于上述角色理论和家庭适应反应理论构建研究框架，选择2013-2015年追踪数据，从静态和动态两个维度，探讨隔代照料行为对祖辈健康的影响；其次，为解决自选择造成的内生性问题，本文采用滞后变量回归模型，［23-24］通过控制基期的健康状况和其他相关变量，探讨当期照料行为对老年人健康的影响以及这种影响在不同年龄组的照料者群体间是否存在差异。

二、研究设计

1.数据来源

本文采用美国南加州大学经济与社会研究中心提供的Harmonized CHARLS数据①详细信息请登录https://g2aging.org。进行研究。该数据基于CHARLS问卷②中国健康与养老追踪调查（CHARLS）是研究我国45岁及以上中老年人健康状况的高质量微观数据库，调查范围涉及我国28个省、市、自治区，详细信息请登录http://charls.pku.edu.cn。，通过与美国健康与养老调查（HRS）数据的变量衔接整合而成，具有缺失值少、数据质量高、便于国际比较等特点。本文选用2013、2015年两期数据，涵盖我国28个省、市、自治区，具有较强的代表性。样本筛选依据如下原则，一是限定被调查者需为两期同时参与者；二是将研究对象限定在45岁到80岁之间。纵观CHARLS调查对象的年龄分布，80岁以上老年人口比重很少，提供隔代照料的比例很低，而且健康水平变异小，容易出现测量误差，造成衰减性偏误。［12］最后剔除异常值和状况不明者，最终进入分析的有效样本量为7 728人。

2.研究假设

通过对既有文献的梳理，结合本文要解决的问题，我们提出如下研究假设：

假设1：根据角色理论，不同照料类型对健康的影响存在差异。

角色提升理论认为隔代照料过程带来的满足感可以缓解角色紧张的负面影响，老年人能从照料角色中获益，因此提出假设1.1：相对于不提供隔代照料，提供隔代照料对祖父母健康有改善作用。

根据角色紧张理论，与子女同住的老人照料强度大，长时间的照料行为会挤占老年人用于处理其他角色关系的时间和精力，因此提出假设1.2：相较于提供隔代照料且与子女同住，提供照料但不与子女同住的老年人健康状况要更好。

假设2：根据家庭适应反应模型，照料史的动态变化对照料者健康有影响。

新进入或退出照料角色的照料者比不提供照料者在健康方面经历更大的变化，因此提出假设2.1：新进入照料角色，角色压力可能对健康产生负向效应；假设2.2：退出照料角色将对照料者的健康产生负向效应。

经过一段时间后，照料者逐渐适应角色的负面后果，随着时间的推移，照料者在适应新角色的过程中，经历的健康损害会减少，因此提出假设2.3：持续性照料行为对照料者健康的损害减小。

假设3：隔代照料的健康结果存在年龄异质性。

3.变量设定及说明

被解释变量为健康状况，采用虚弱指数进行表征。虚弱指数是指被调查者的不健康指标在所有健康指标中所占的比重。［25］主要包括如下7个模块：（1）自评健康：您认为您健康状况如何？健康定义为0，不健康定义为1；（2）工具性日常生活活动能力：您认为您在“管钱、吃药、购物、做饭、打扫”方面是否有困难，有困难定义为1，反之为0；（3）日常生活能力：您认为您在“洗澡、起床、上厕所、吃饭、穿衣和做决定”等方面是否有困难，有困难定义为1，反之为0；（4）其他功能受限：您认为您在“步行100米、爬几段楼梯、向上伸展手臂、从椅子上站起来、弯腰或跪下或蹲伏、捡起一枚硬币、搬运10斤重物”等活动中是否存在困难，有困难定义为1，反之为0；（5）体质指数：如果BMI≥30，说明存在问题，定义为1，反之为0；（6）自评记忆：有问题定义为1，反之为0；（7）抑郁量表：您上周是否“睡眠不好、因小事儿烦恼、做事难以集中精力、做事都很费劲、感觉无法继续生活，感到情绪低落、害怕、孤独”，以及“感到高兴、对未来充满希望”。选项均为发生频率，在计分过程中，需要注意反向计分问题，即前8个问题的发生频率在2天以内定义为正常，赋值为0，3天以上定义为不正常，赋值为1，而后两个问题的发生频率在2天以内定义为不正常，赋值为1，3天以上定义为正常，赋值为0。上述7个模块共涉及31个健康变量。

上式中FI表示虚弱指数，n=31，di=1表示第i个健康变量处于健康缺损状态，否则di=0。虚弱指数为连续变量，取值范围是0-1，虚弱指数越高，表明被调查者健康状况越差。

核心解释变量为照料类别，包括三个层面。

首先，根据祖辈的居住安排划分隔代照料类别。通过询问受访者“是否与成年子女一起生活”和“是否帮助照顾孙子女”划分老年人的照料类别，包括3 类：（1）提供照料且与子女同住；（2）提供照料，但不与子女共同居住；（3）参照组，不提供照料。

表1 变量说明及描述性统计

其次，根据家庭适应反应模型，建立基于照料史的照料类别变量。建立过程借鉴周晶等人［15］的方法，通过询问被调查者“在过去的一年中是否为孙子女提供隔代照料”，得到这两期老年人隔代照料的情况，然后交叉分组，得到如下4类：（1）持续照料；（2）目前退出照料角色；（3）新进入照料角色；（4）参照组，不提供隔代照料。

最后，我们认为隔代照料研究应置于动态过程中，不同居住类别的老年人健康状况存在差异的同时，照料史的变化也会影响老年健康，隔代照料行为应该由上述两个维度共同构成，可分为如下5个类别：（1）在多代同住家庭中提供持续性照料；（2）虽然长期提供隔代照料，但老年人往返于自己和子女家庭；（3）刚刚进入照料角色且三代人同住；（4）刚刚进入照料角色，但往返于两个家庭；（5）参照组，不提供隔代照料。

根据角色理论及相关文献，控制老年人个人和家庭层面特征对结论的干扰。老年人个人层面选取性别、年龄、年龄平方项、户口类型和婚姻状况等基本人口学特征；社会经济特征包括受教育程度、是否仍在工作、是否参与社会活动、是否领取公共津贴；初始健康状况包括ADLs、IADLs、是否饮酒。老年人家庭层面变量包括成年子女数量、老年人是否为子女提供经济支持、子女是否为老年人提供经济支持（见表1）。

三、实证分析与讨论

本文研究目的在于探讨隔代照料行为对照料者健康状况的影响以及这种影响在不同群体之间是否存在差异。由于被解释变量虚弱指数为连续变量，为控制照料者的自选择造成的内生性问题，选用带滞后因变量的OLS回归模型，并参照Grossman（1972）的健康需求理论建立如下方程：

方程（2）从静态视角研究“基于居住安排”的隔代照料行为对健康的影响，方程（3）从动态视角研究“基于照料史”的隔代照料行为对健康的影响，方程（4）则是上述两个维度的结合。其中Healthi15表示2015 年健康状况，Livingi15表示2015 年的隔代照料状态，Historyi13-15表示2013 年至2015 年期间照料状态的动态变化，Xi为控制变量，αi为截距项，βi为待估系数。由于隔代照料可能带来正向和负向的影响，因此待估系数βi表示两种效果的总和。

1.基于居住安排的隔代照料对健康的影响

根据方程（2），照料者健康结果是“基于居住安排”的隔代照料行为与其他因素共同作用的结果。采用逐步回归方法，模型1为基础模型，在模型1的基础上逐渐引入照料者的社会经济特征、初始健康状况和家庭特征等变量，模型的整体解释力度逐渐提高，模型4 为完整模型，拟合优度为56.6%（见表2）。

以完整模型（模型4）为例，在控制其他变量的情况下，相对于不提供隔代照料而言，提供照料且与子女同住的照料类型对老年人的健康有改善作用（exp=-0.005 4，P＜0.1），而提供照料但不与子女同住的照料类型，虽然在统计上未通过显著性检验，但回归系数为负，表明对照料者健康有益，部分支持假设1.1，与Musil的结论基本一致。［5］

表2 基于居住安排的隔代照料与虚弱指数的回归结果（N=7 728）

控制变量方面，男性在提供隔代照料过程中更容易经历健康的亏损（exp=-0.039 9，P＜0.01），尤其是单身的男性照料者；积极参加社会活动能显著改善老年人的健康（exp=-0.008 72，P＜0.01）；随着ADLs和IADLs的增加，提供照料过程中健康恶化的概率显著提高；老年人的子女越少，隔代照料压力越小（exp=-0.009 82，P＜0.05）；值得注意的是，在家庭代际关系方面，虽然与成年子女的经济往来能改善老年人的健康状况，但只有老年人给予成年子女经济支持通过显著性检验（P＜0.01）。结果显示，在照料孙辈的同时，祖辈出于利他主义动机为成年子女提供经济支持能显著改善其健康状况，与周晶的结论一致。［15］

2.基于照料史的隔代照料对健康的影响

根据方程（3），照料者的健康结果是“基于照料史”的隔代照料行为与其他因素共同作用的结果，采用逐步回归方法，模型5为基础模型，仅控制老年人的基本人口学特征。从模型5到模型8，随着更多变量得到控制，模型解释力度逐渐提高，模型8为完整模型（见表3）。

根据模型8的回归结果，在控制其他变量的情况下，相对于不提供照料者而言，新进入照料角色会带来虚弱指数的显著下降（exp=-0.006 44，P＜0.1），对照料者的健康有改善作用。不支持假设2.1，主要是由于照料初期，祖父母还沉浸在儿孙满堂的喜悦中，这种精神上的满足对健康有一定的改善作用；目前退出照料角色会造成虚弱指数出现上升（exp=0.005 07），虽然在10%的水平上未通过检验，但说明退出照料角色仍会造成照料者健康的亏损，一定程度支持了假设2.2；在控制其他变量的情况下，与不提供隔代照料相比，持续照料行为对健康有改善作用（exp=-0.002 47），一定程度证明了假设2.3的推断。整体而言，照料史的动态变化会影响照料者健康。

表3 照料史、隔代照料行为与虚弱指数的回归结果（N=7 728）

基于“居住安排”和“照料史”这两个维度的照料角色对健康影响的研究，同样采用逐步回归法，在此仅展示完整模型（模型9）。由模型9的回归结果可知，虽然类型2（长期提供隔代照料，但老年人往返于自己和子女家庭）和类型3（新进入照料角色且三代人同住）在10%的水平上不显著，但就回归系数而言，与不提供隔代照料相比，所列出的四种照料类型均能改善照料者健康，假设1.1和假设2.3再次得到验证。另外，由标准化回归系数可知，类型1（在多代同住家庭中提供持续性照料）和类型4（刚刚进入照料角色但往返于两个家庭）每增加1 个单位，虚弱指数分别降低0.014 56 个标准差和0.017 23个标准差，表明后者对照料者健康改善作用更加明显。

控制变量方面，在提供隔代照料的过程中，年龄和是否工作均未通过显著性检验；单身的男性照料者会经历更多的健康亏损，与先前的结论一致；独生子女家庭、老年人对子女的经济支持等对健康的改善作用以及ADLs和IADLs增加会提高健康状况恶化概率的结论也得到进一步的验证。

3.基于年龄视角的异质性检验

老年群体内部差异很大，隔代照料的健康效果是否在不同群体之间存在差异？根据已有文献，年龄是影响照料者健康的重要因素，但是前文的回归结果表明年龄的影响并不显著。可能的原因是年龄为连续型变量，而照料者内部的年龄差异很大，隔代照料对不同年龄段照料者健康的影响机制不同，因此本文对此进行了异质性检验（见表4）。

表4 隔代照料健康结果的年龄差异

结果表明，隔代照料对老年健康的影响确实存在年龄差异，假设3得到验证。隔代照料对不同年龄段照料者的健康影响如下：

第一，对于50岁以下的照料者，隔代照料行为在10%水平上均未通过显著性检验，表明照料与否对健康的影响差异不大。第二，随着年龄的上升，相对于不提供隔代照料而言，提供照料对于照料者的健康有改善作用，而类型1（为多代同住家庭提供长期隔代照料）对健康的保护性作用在50-59岁群体中尤其明显（exp=-0.011 9，P＜0.001）。第三，对于60-69岁的老年群体，类型2（提供长期隔代照料，且往返于自己和子女家庭）和类型4（刚刚进入照料角色，但往返于两个家庭）均反映了不与子女同住的照料类型，但对照料者健康的影响却截然相反，新进入照料角色对照料者健康的改善作用明显（exp=-0.013 9，P＜0.1）。第四，对于70岁及以上的老年群体，长期提供隔代照料会加重健康负担，与子女同住老人会经历更多的健康亏损（exp=0.037 3，P＜0.01）。

本节异质性的研究一定程度补充了前文全样本分析的结论。

四、结论

本文使用Harmonized CHARLS两期追踪数据系统分析了隔代照料行为对老年人健康的影响，主要得到如下几个研究结论：

第一，隔代照料经历会影响照料者健康状况，与子女同住且提供隔代照料对老年人的健康有改善作用。

第二，照料史的动态变化会影响照料者健康状况，相对于不提供照料者，新进入照料角色的老年人还沉浸在照料孙辈的喜悦中，提供照料会带来虚弱指数的显著下降，对照料者的健康有改善作用；退出照料角色会造成照料者健康的亏损，老年人原本通过提供隔代照料，减轻子女负担的同时，满足了自己的责任感和使命感，晚年生活也有所寄托，而照料角色的丧失难免导致无所适从，进而影响健康；持续照料行为对健康的下降有改善作用，逐渐适应照料角色后，角色压力带来的健康亏损会减少。

第三，从静态和动态两个维度研究隔代照料对照料者健康的影响是合理的。我们发现任何照料经历对健康均有改善作用。

第四，进行年龄异质性检验后，我们发现，对于不同年龄群体的照料者，不同照料类型对健康的影响存在差异，应该为先前的研究结论施加一个年龄的限定，即仅适用于70岁以下的照料者。具体而言，对于50岁以下的照料者，照料与否对照料者健康的影响差异不大；对于50-59岁照料者群体，其身体素质、精神状态等方面均优于其他群体，一定程度的照料行为对健康有益，尤其“在多代同住家庭提供持续照料”的照料类型，改善作用明显；对于60-69岁老年群体，随着照料时间的延长，照料的喜悦开始转变为健康的压力；然而对于70岁以上的老年群体，本应安度晚年享受天伦之乐，却承担起照料角色，高强度的持续照料行为对老年人来说是沉重的负担，会加速健康的衰退，与子女同住老人会经受更多的健康压力和生活负担。

第五，对于70岁以下的照料者而言，单身男性照料者在提供隔代照料过程中更容易经历健康亏损；老年人的成年子女越多，照料压力越大；另外，老年人与子女的代际互动中，子女的经济帮扶对老年人健康的改善作用不明显，而反过来，老年人对子女提供经济支持对健康有益，可能的解释是，在提供隔代照料过程中，老年人出于利他主义动机，在承担照料孙辈责任的同时，给予成年子女一定的经济支持，既减轻了子女负担，晚年的人生价值也得到肯定，虽然提供隔代照料带来的压力可能加重身体负担，但这种精神上的愉悦在一定程度上起到了缓冲作用。

另外需要指出的是，本文存在以下两点局限性：首先，CHARLS问卷只能判断祖辈与成年子女的居住情况，无法从中分离出与孙辈的居住安排，即无法分析隔代家庭的隔代照料行为对照料者健康的影响；其次，研究期数较短，照料行为对健康的影响仅限于调查期内，尤其因照料角色的变动造成的健康后果，从波动到趋于平缓的时间间隔还无法确定，而健康的变化是一个长远的过程。以上两点，希望留待后续研究解决。