和血柔肝方治疗慢性乙型肝炎肝纤维化临床研究

延国威 王晓忠 范灵芝 郭峰 王燕

摘要：目的  觀察和血柔肝方治疗慢性乙型肝炎肝纤维化的临床疗效及抗病毒、抗纤维化效果。方法  纳入慢性乙型肝炎肝纤维化患者202例，根据患者意愿分为对照组和试验组。对照组予恩替卡韦片，0.5 mg/d，口服;试验组在对照组基础上予和血柔肝方，每日1剂，每日2次，口服。2组均12周为1个疗程，连续治疗2个疗程。比较2组患者治疗前后病毒学应答、中医症状积分、肝脏硬度值（LSM）、天冬氨酸氨基转移酶/血小板比值指数（APRI）、纤维化-4指数（FIB-4），并对肝纤维化疗效进行多因素分析，监测肝、肾功能。结果  2组治疗后乙型肝炎表面抗原（HBsAg）定量、乙肝病毒基因（HBV-DNA）阳性率及丙氨酸氨基转移酶异常率显著降低（P<0.01），但未出现HBsAg转阴。与本组治疗前比较，2组治疗后中医症状积分、LSM、APRI、FIB-4明显改善（P<0.01）。试验组治疗前后中医症状积分差值、LSM差值高于对照组（P<0.001）;试验组LSM分期降低发生率高于对照组（P<0.05）。COX比例风险回归模型显示，女性、肝功能正常是肝纤维化疗效的正向影响因素;男性、年龄、肝功能异常是肝纤维化疗效的不利因素。2组肝、肾功能未见异常，未发生不良事件。结论  和血柔肝方可改善慢性乙型肝炎肝纤维化程度，改善病毒学应答，安全性良好。

关键词：和血柔肝方;肝纤维化;抗病毒;慢性乙型肝炎;临床研究

中图分类号：R259.126    文献标识码：A    文章编号：1005-5304（2019）08-0024-06

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2019.08.006      开放科学（资源服务）标识码（OSID）：

Abstract： Objective To observe the clinical efficacy of Hexue Rougan Prescription in treatment of liver fibrosis induced by chronic hepatitis B， and its antiviral and antifibrotic effects. Methods Totally 202 patients with liver fibrosis induced by chronic hepatitis B were divided into control group and experimental group. Control group was given entecavir， 0.5 mg/d， orally; experimental group was given Hexue Rougan Prescription on the basis of the control group， one dosage per day， twice a day， orally. One treatment course lasted for 12 weeks， and successive two courses were used. Virological response， TCM symptom score， liver stiffness measurement （LSM）， AST/platelet ratio index （APRI）， and fibrosis-4 index （FIB-4） before and after treatment were compared， and liver fibrosis efficacy was under multivariate analysis. Liver and renal functions were monitored. Results Hepatitis B surface antigen （HBsAg） quantification， HBV-DNA positive rate and ALT abnormal rate were significantly lower in the two groups （P<0.01）， but HBsAg did not turn to the negative. Compared with before treatment， the TCM symptom scores， LSM， APRI and FIB-4 of the two groups were significantly improved （P<0.01）. The differences in TCM symptom scores and LSM before and after treatment in the experimental group were higher than those in the control group （P<0.001）; the incidence of LSM stage reduction in the experimental group was higher than that in the control group （P<0.05）. The COX regression model showed that female and normal liver function were positive factors in the efficacy of liver fibrosis; male， age， and liver function abnormalities were unfavorable factors affecting the efficacy of liver fibrosis. There were no abnormalities in liver and kidney function in the two groups， and no adverse events occurred. Conclusion Hexue Rougan Prescription can improve the degree of liver fibrosis induced by chronic hepatitis B and improve virological response， with good safety.

Keywords： Hexue Rougan Prescription; liver fibrosis; antiviral; chronic hepatitis B; clinical study

肝纤维化是从慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）进展到肝硬化的必经阶段。在中国的肝硬化患者中，由乙型肝炎病毒感染而引发的比例约为60%[1]。对肝纤维期患者早期诊断、及时治疗是阻断和逆转肝纤维化的关键。肝脏活检病理为国际公认评估肝纤维化的金标准，但其为创伤性检查且存在并发症可能，临床多采用纤维化-4指数（FIB-4）、天冬氨酸氨基转移酶/血小板比值指数（APRI）、瞬时弹性成像等非侵入性方法评估肝纤维化[2-4]。目前，西医治疗肝纤维化尚无特效药物。本研究采用新疆医科大学第四临床医学院肝病科协定方和血柔肝方[5]治疗CHB肝纤维化，观察其抗病毒、抗纤维化疗效，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  研究对象

选择2016年3月-2018年2月新疆医科大学第四临床医学院肝病科CHB患者202例。根据患者意愿分为试验组和对照组。试验组108例，乙肝病毒（HBV-DNA）载量（5.94±1.56）log10 copies/mL，平均年龄（46.33±10.20）岁，男性74例、女性34例;對照组94例，平均年龄（47.66±10.49）岁，HBV-DNA载量（5.43±1.63）log 10 copies/mL，男性63例、女性31例。2组中医症状积分及瞬时弹性成像肝脏硬度值（LSM）差异均有统计学意义（P<0.001），故采用倾向性评分匹配法均衡2组患者一般资料。中医症状积分、LSM、FIB-4、APRI、年龄为协变量，卡钳值选0.1，1∶1最邻近匹配，得到模糊匹配78对，除血尿素氮（BUN）外其余指标均具可比性。试验组脱落12例，对照组脱落16例。匹配后试验组脱落6例，对照组脱落11例。取脱落患者末次就诊指标作为结局指标所进行意向性分析。本研究经新疆医科大学第四临床医学院伦理委员会审批备案（2017XE0105-1）。

1.2  诊断及纳入标准

①符合《慢性乙型肝炎防治指南（2015年版）》[6]CHB诊断标准，LSM≥F2[7];②符合《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[8]肝郁脾虚证辨证标准;③年龄18～70岁;④同意抗病毒治疗，且未使用干扰素;⑤患者签署知情同意书。

1.3  排除标准

①合并感染丙型肝炎病毒、丁型肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等其他病毒;②伴脂肪性肝病、自身免疫性肝病、遗传代谢性肝病等其他肝病;③伴肝硬化失代偿期、肝细胞癌或其他恶性肿瘤;④伴严重内科疾病及妊娠期女性;⑤近期服用抗焦虑、抗抑郁药物。

1.4  剔除及脱落标准

①随访期间擅自加服其他有直接或间接抗纤维化作用的药物者;②因病情需要必须调整治疗方案者;③因各种原因未能完成观察周期者。

1.5  研究方法

对照组予恩替卡韦片[9]，0.5 mg/d，口服。试验组在对照组基础上予和血柔肝方，药物组成：柴胡10 g，党参15 g，当归10 g，白芍10 g，丹参10 g，香附10 g，茯苓10 g，白术10 g，鳖甲15 g，穿山甲6 g（四川新绿色药业，颗粒剂）。每日1剂，分早晚2次以温水200 mL冲服。2组均连续治疗24周[10]。

1.6  观察指标

1.6.1  中医症状积分

于治疗前后参照《肝纤维化中西医结合诊疗指南》[8]进行中医症状评分。根据胸胁胀痛、疲倦乏力、食少纳呆、面色晦黯、大便异常程度的无、轻、中、重，分别计0、1、2、3分，得分越高表示患者症状越重。各项症状评分之和为中医症状积分。

1.6.2  实验室相关指标

于治疗前后检查患者血常规、肝功能[天冬氨酸氨基转移酶（AST）、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、L-γ-谷氨酰基转移酶（γ-GGT）、白蛋白（ALB）、总胆红素（TBIL）]、肾功能（SCr、BUN）、HBsAg、HBV-DNA。

1.6.3  肝纤维化评估相关指标

参照《瞬时弹性成像技术（TE）临床应用专家共识（2015年）》[7]进行纤维化分期。LSM<7.3 kPa为F0～F1;LSM 7.3～9.7 kPa为F2;LSM>9.7～12.4 kPa为F2～F3;LSM>12.4～17.5 kPa为F3～F4;LSM>17.5 kPa为F4。

APRI=AST÷正常上限×100÷PLT，FIB-4=年龄×AST÷（PLT×ALT1/2）[6]。

1.7  疗效标准

显效：肝纤维化降低2个分期;有效：肝纤维化降低1个分期;无效：肝纤维化分期无变化或升高[6，8]。

1.8  统计学方法

采用SPSS23.0统计软件进行分析。计量资料以

—x±s或M（QR）表示，采用t检验或t检验;计数资料用卡方检验或Fisher精确检验;多因素分析用COX比例风险回归模型。P<0.05表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1  2组治疗前后抗病毒情况比较

2组治疗后HBsAg定量、HBV-DNA阳性率及ALT异常率均较治疗前明显降低（P<0.01）;2组治疗后HBsAg定量、病毒学应答率（HBV-DNA<3 lg copies/mL）及ALT复常率比较差异无统计学意义（P>0.05）。匹配后，试验组病毒学应答率（95.3%）优于对照组（80.4%），2组比较差异有统计学意义（P=0.033），其余指标与总体结果比较差异无统计学意义（P>0.05）。2组治疗后均未出现HBsAg转阴。见表1。

2.2  2组治疗前后中医症状积分比较

与本组治疗前比较，2组治疗后中医症状积分明显降低（P<0.001），2组治疗后中医症状积分差异无统计学意义（P=0.059），试验组中医症状积分差值大于对照组（P<0.001）。匹配后，试验组治疗后中医症状积分低于对照组（P<0.001），其余各指标统计学差异的比较与总体结果一致。見表2。

2.3  2组治疗前后肝纤维化指标比较

与本组治疗前比较，2组治疗后LSM、FIB-4、APRI明显降低（P<0.01），2组治疗后LSM、FIB-4、APRI组间比较差异无统计学意义（P>0.05），试验组LSM差值大于对照组（P<0.001），2组FIB-4差值、APRI差值组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。匹配后，2组LSM差值组间比较差异无统计学意义（P=0.142），其余各指标统计学差异的比较与总体结果一致。见表3。

2.4  影响肝纤维化疗效的多因素分析

以肝纤维化至少降低1个分期为结局变量，治疗方式为自变量，经K-M法Log rank检验，治疗方式为肝纤维化分期降低的影响因素（总体：x2=5.351，P=0.021;匹配后：x2=7.567，P=0.006）。

COX比例风险回归模型显示，女性、肝功能正常是肝纤维化疗效的正向影响因素，男性、年龄、肝功能异常是影响肝纤维化疗效的不利因素，见表4。COX比例风险回归模型行多因素[11]分析，治疗方式为LSM分期降低的独立影响因素（总体：β=0.679，P=0.037;匹配后：β=0.754，P=0.028），不同治疗方式的累积有效函数图见图1。试验组疗效优于对照组（总体：64.81% vs 52.13%，HR=1.973，95%CI 1.041-3.740，匹配后：69.23% vs 50.00%，HR=2.215，95%CI 1.086-4.161）;随着治疗时间延长，肝纤维化疗效组间差异越明显。

2.5  2组安全性指标分析

2组治疗后ALT、AST、γ-GGT、TBIL较治疗前降低（P<0.05），2组ALB、试验组PLT、对照组SCr均较治疗前升高（P<0.05），2组ALP、BUN及试验组SCr、对照组PLT无明显变化（P>0.05）。2组均无不良事件发生，安全性良好。见表5。

3  讨论

肝纤维化是许多慢性肝病的共同病理过程，是各种慢性肝病发展至肝硬化的必经阶段，是指基于机体对于肝实质损伤的修复应答而出现的肝脏细胞外基质弥漫性的过度沉积[12]。引起慢性肝实质损伤的主要因素包括感染、代谢、化学损伤、自身免疫性等，我国以CHB为主;损伤严重者可导致肝硬化、肝衰竭、肝癌。现代医学抗肝纤维化最有效的方式为病因治疗。但部分CHB患者使用抗乙肝病毒药物后，组织学肝纤维化仍在进展。近年来，中医药抗肝纤维化疗效显著[13-14]。

《灵枢·五邪》云：“邪在肝，则两胁中痛。”肝经布于两胁，少阳之脉循于胁，又足少阳胆经与足厥阴肝经相表里，故两胁不适多为肝病。《伤寒论》“血弱气尽腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下……小柴胡汤主之”是以“和法”治疗肝病。和法泛指体现兼顾调和的方法，《素问·至真要大论篇》云：“疏其血气，令其调达，而致和平。”肝纤维化患者常诉胸胁胀痛、疲倦乏力、食少纳呆、口干或见口苦、胁下痞块等症状不适，属“胁痛”“积聚”“肝积”等范畴[15]，肝纤维化及早期肝硬化治疗多以活血化瘀为主，兼以益气养血、滋补肝肾。《伤寒论》：“胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬……小柴胡汤主之。……若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。”肝纤维化六经辨证属少阳病小柴胡汤证[16]，少阳为枢，其气畏郁;故病入少阳，枢机不利，禁忌滋腻峻烈之品，宜温润平缓以和解少阳之邪，合枢机解郁结也。

和血柔肝方以和血柔肝、疏肝健脾为原则，以和法为基础，注重滋肝阴、养肝血，有别于活血化瘀法等抗纤维化的常规治法。其以祛邪为主，兼补正气。肝为刚脏，性喜条达而恶抑郁，肝病则气郁不疏，肝气久郁，则血脉凝滞而致血瘀，故令不愈。《素问·脏气法时论篇》有“肝欲散，急食辛以散之”，故取柴胡辛平，升散;香附苦平，降逆，二者配伍为和解少阳基本结构，合枢机解郁结，条畅三焦气机。肝为血海，《临证指南医案·肝风》“肝……体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之”，叶天士认为“肝非柔润不能调合”，宜以阴柔之品涵其本，故方中用“四物”去滋腻之熟地黄、走窜峻猛之川芎，加丹参养血和血、凉血消瘀，养肝体以润肝;用鳖甲、穿山甲滋水涵木、滋阴潜阳、软坚散结，制肝用以柔肝。肝脾两脏常相互影响，《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故方中用“四君”，健脾益气、和胃消痞，中焦斡旋得复。诸药相合，少阳得和，枢机得利，脉道得畅，血气冲和，诸证悉愈。

本研究显示，2组均能改善CHB肝纤维化患者肝脏纤维化程度，缓解乏力纳差、肝区不适等症状，且安全性良好。加用和血柔肝方抗肝纤维化的疗效优于单用恩替卡韦。COX回归模型显示，女性、肝功能正常是肝纤维化疗效的正向影响因素，男性、年龄、肝功异常均是影响肝纤维化疗效的不利因素;随着治疗时间延长，肝纤维化疗效的组间差异越发明显，提示在较长的治疗周期中，配伍和血柔肝方对肝纤维化改善更明显。

本研究患者多为门诊长期随访、病情偏稳定，样本量较小，随访周期短，缺乏治疗前后肝脏组织病理学资料等。今后将进一步探讨和血柔肝方干预不同证候肝纤维化的疗效及影响疗效的因素，寻找更准确的无创肝纤维化评价指标。

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（收稿日期：2018-12-04）

（修回日期：2019-03-29;编辑：季巍巍）