运用中医疏肝健脾法治疗卒中后抑郁临床观察

梁国隆，彭红华，陈昱林，陈昌明

（1.广西中医药大学附设中医学校，广西 南宁 530022；2.广西中医药大学，广西 南宁 530200；3.广西重阳老年公寓，广西 南宁 530219）

卒中后抑郁症（post-stroke depression，PSD）是卒中患者一种常见并发症，患病率约为30.0%～50.0%，严重影响卒中患者的康复治疗及生活质量［1］。阿米替林是治疗抑郁症的经典药物，治疗PSD起效快，能有效改善患者的焦虑状态和日常生活活动能力，但其抗M型胆碱能受体作用强，易产生不良反应如口干、便秘、心动过速、眩晕等［2］，老年患者耐受性差。中药治疗PSD具有副作用小、起效较慢、疗程越长效果越显著的特点［3］。本研究采用以疏肝健脾为法，结合小剂量的阿米替林治疗PSD，并与单纯西药治疗作对照观察，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2012年3月至2016年9月在重阳老年公寓居住并符合研究纳入标准的PSD患者126例，随机分为2组各63例。观察组男24例，女39例，年龄69.56±6.71岁，文化程度：小学40例，初中以上23例；卒中类型：脑梗死45例，脑出血18例；抑郁病程：9.81±3.95周。对照组男22例，女41例，年龄69.21±7.61岁，文化程度：小学35例，初中以上28例；卒中类型：脑梗死49例，脑出血14例；抑郁病程：9.84±4.21周。两组性别、年龄、文化程度、病程、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分［4］等方面比较均无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 纳入标准 ①年龄在60岁以上；②影像学检查确诊为脑梗死或脑出血，神志清醒，无失语症，无认知障碍；③抑郁症状继发于卒中2周且持续2周以上，符合《中国精神障碍分类与诊断标准（CCMD-3）》［5］的抑郁症诊断标准；④文化程度为小学以上，能理解HAMD涉及内容，HAMD评分18～35分；⑤签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 ①有精神病史；②癫痫病史；③严重心、肾功能障碍，血液病，消化性溃疡，其它可致出血的内外科疾病；④阿米替林过敏者。

1.2.3 脱落标准 ①服药依从性差；②中途自行换药或加药；③严重不良反应；④患者自行退出等。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 口服阿米替林（常州四药制药有限公司生产，国药准字H32023764），饭后口服，每次25 mg，每天3次，8周为1个疗程。

1.3.2 观察组 在对照组基础上加服中药汤剂。治法：疏肝健脾，方以柴胡疏肝散合归脾汤化裁：党参10 g，黄芪15 g，白术8 g，当归10 g，远志15 g，酸枣仁15 g，肉桂 10 g，茯神 15 g，柴胡 10 g，郁金 10 g，赤芍10 g，木香5 g，枳实5 g，川芎10 g，丹参12 g，甘草3 g。辨证加味：郁结者加郁金30 g，睡眠不佳者加夜交藤30 g，嗳气、呕吐者加吴茱萸10 g。上述药物加水1 000 ml浸泡2 h，文火煎，取汁300 ml，分早、中、晚3次口服，8周为1个疗程。

1.4 观察指标 ①HAMD评分：两组于治疗前、治疗2周末、治疗4周末、治疗8周末进行HAMD评分。②不良反应发生情况：两组治疗期间观察口干、便秘、排尿困难、视物模糊、窦性心动过速、头晕等不良反应发生情况。

1.5 统计学分析 应用SPSS15.0统计软件对所有数据进行处理分析，计量资料采用t检验分析，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后HAMD评分比较 两组治疗期间观察组脱落病例6例，对照组脱落病例10例，两组治疗前后HAMD评分比较见表2。

2.2 两组不良反应发生情况比较 见表3。

表2 两组治疗前后HAMD评分比较 （分±s）

表2 两组治疗前后HAMD评分比较 （分±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.01；与对照组同时间比较，②P＜0.01

组 别观察组对照组n 57 53治疗前24.92±3.02 25.06±3.29治疗2周末20.60±2.43①19.58±2.70①治疗4周末15.58±2.02①②16.52±2.55①治疗8周末11.30±1.82①②12.55±2.04①

表3 两组不良反应发生情况比较 （例）

3 讨论

中医认为，PSD属于“郁证”“癫证”的范畴，主要表现为情绪低落、活动减退、兴趣缺失、思维迟滞、头疼、失眠、食欲不振，更有甚者悲观、厌世、有自杀倾向，继发于中风之后，属本虚标实之证［6］。本虚为气血两虚，与心脾有关，心藏神主血，脾藏思统血，心脾气血充足是情志活动正常的保障，中风后情绪低落、精神抑郁，实为心脾两虚［7］，治当补益气血、健脾养心，可选归脾汤；标实为肝郁气滞，中风后患者四肢拘紧、半身不遂是气机不畅的表现，肝主疏泄，气机调畅是情志活动正常的保障，肝气郁结则情绪低落、缺乏兴趣，治当疏肝解郁、调畅情志［8-10］，方拟柴胡疏肝散。西医对于PSD的发病机制目前有两种观点：其一认为与卒中后单胺类神经递质分泌（如去甲肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺等）减少、额叶-皮质下神经通路受损、炎性因子释放等多种生理病理因素相互作用致病有关；其二认为与卒中患者的社会、家庭角色转变，负性心理体验等社会心理因素作用有关。阿米替林是三环类抗抑郁药，能有效改善患者焦虑症状，提高患者情绪且起效快，但其抗M型胆碱能受体作用强，容易导致口干、便秘、尿潴留、视力模糊、心动过速、记忆受损、直立性低血压或眩晕等不良反应［2］。本观察在西药阿米替林基础上予归脾汤合柴胡疏肝散化裁治疗PSD，方中党参、黄芪、白术、甘草补脾气，川芎、当归、肉桂、丹参养心血，酸枣仁、远志、茯神宁心安神，柴胡、枳实、木香疏肝行气解郁，佐以郁金增强解郁之功，标本兼治，切中病机，疗效优于单纯西药治疗，且能减少不良反应。

综上所述，疏肝健脾法结合小剂量阿米替林治疗能安全有效地改善PSD患者抑郁症状，减少抗抑郁药不良反应的发生，具有临床推广意义。