穴位注射治疗膝骨关节炎临床疗效Meta分析

王青云，郭 婷，敬 娜，许光明，陈 劼*

(1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510405；2.深圳平乐骨伤科医院，广东深圳 518010)

膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)又称退行性膝关节炎。临床以膝关节疼痛、畸形和功能障碍为主要表现，随着我国人口老龄化的发展，该病的发病率呈逐年上升的趋势，严重影响人们的生活质量。目前治疗的药物主要是非甾体类抗炎药，此类药物能临时缓解症状，但存在胃肠道不适、肝脏损伤、心血管事件发生等不良反应[1]。除外药物治疗，穴位注射是治疗该病有效的方法之一，穴位注射充分发挥穴位和药物对疾病的综合作用，以其安全、有效的特点为人们所接受，故近年临床应用日渐增多，其总有效率在90%以上[2]。本研究纳入国内外关于穴位注射治疗KOA的随机对照试验，对其进行系统评价及Meta分析，以期为穴位注射治疗本病提供进一步的循证依据。

1 资料方法

1.1 文献检索

文献来自于中国期刊全文数据库(CNKI)、维普(VIP)、万方数据库(WANFANG)、中国生物医学文献数据库(CBM)、Cochrane Library、PubMed、Embase，检索时间均为建库至2018年11月30日，中文检索词：“膝关节炎”或“膝骨关节炎”或“膝关节骨性关节炎”或“退行性膝关节炎”和“穴位注射”或“水针”。英文检索词：“Knee Osteoarthritis”or“Osteoarthritis of knee joint”or“Knee arthritis”or“genual osteoarthritis”or“Osseous gonarthritis”and“Acupoint Injection”or“Acupuncture Point Injection”。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究类型：穴位注射治疗本病的RCT或CCT文献，盲法、分配隐藏方案和随机方法不限；②研究对象：明确诊断为膝骨关节炎，年龄、性别、病程、病例来源不限；③干预措施：治疗组采用穴位注射或穴位注射联合其他疗法，对照组采用非穴位注射疗法；④结局指标：总有效率；视觉模拟评分法(VAS)；Lysholm膝关节评分。

1.2.2 排除标准 ①重复文献、综述类文献、会议论文、病例报道、学位论文、动物试验、机理研究；②研究对象、干预措施、结局指标不符合本研究纳入标准的文献；③非原发性膝骨关节炎：如风湿性、创伤性等继发KOA等；④数据不全的文献。

1.3 研究方法

1.3.1 文献筛选 按纳入与排除标准筛选文献，首先通过阅读文献标题、摘要，排除明显不符合的文献，再通过阅读文献全文确定最终纳入的文献，难以确定是否纳入的文献，通过讨论或请第三方评定。

1.3.2 文献质量评价 使用“Cochrane偏倚风险评估软件”对纳入的文献质量及偏倚风险进行评估。评估内容包括：随机分配方法、分配方案隐藏、是否盲法、结果数据的完整性、选择性报告、其他偏倚来源。

1.4 统计学分析

1.4.1 文献数据提取 由两位研究者独立提取文献数据，提取内容包括：作者姓名、发表时间、样本量、干预措施、干预时间、结局指标、随机分配方法及隐藏、盲法实施、不良反应等。

1.4.2 数据统计分析 采用RevMan 5.3辅以Stata 13.0软件进行数据统计分析。根据异质性检验结果选取相应效应模型，无明显异质性选用固定效应模型；若异质性较大，则选用随机效应模型，必要时进行敏感性分析及亚组分析。计数资料使用比值比(OR)及其95%置信区间(CI)作为效应分析指标；连续性变量使用标准化均数差(SMD)及其95%CI作为效应分析指标。若结局指标仅提供治疗前后的均数和标准差，则按照Cochrane Handbook 5.1.0中提供的方法(公式如下)获得差值均数(Meanchange)和差值标准差(SDchange)，结果采用森林图呈现，并绘制发表偏倚漏斗图。

Meanchange=Meanbaseline-Meanfinal

SDchange=

MeanbaselineSDbaseline：基线测量值；MeanfinalSDfinal：干预后测量值；Corr：相关系数。

2 结果

2.1 文献检索及筛选流程

共检索出864篇文献，最终纳入文献18篇[3-20]，样本量共1 432例(治疗组722例，对照组710例)。文献检索及筛选流程，见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入文献基本情况(见表1)

表1 纳入文献的基本情况

续表1 纳入文献的基本情况

注：①总有效率；②视觉模拟评分法(VAS)；③Lysholm膝关节评分。

2.3 文献质量评价

文献质量评价结果显示：①随机方法方面：7篇研究[3-4，6，8，11，19-20]采用随机数字表法，1篇研究[12]采用抽签法，评为低风险；2篇研究[13-14]提及按就诊顺序随机分组，评为未知风险；1篇研究[15]提及随机、双盲分组，其余研究仅提及随机二字，评为高风险。②失访偏倚、报告偏倚方面：纳入文献未出现数据不完全、选择性报告等问题，评为低风险；所有文献其他偏倚未知，评为未知偏倚；所有文献均未提及分配隐藏，故选择偏倚、实施偏倚皆评为高风险，2篇研究[3，12]结果测评者实施盲法，评为低风险，其余文献均未提及，评为高风险。③不良反应方面：6篇研究[4-7，11，17]记录了不良反应，其余文献均未提及，因而目前尚不能对穴位注射治疗KOA的副作用和安全性做出判断。④随访方面：3篇研究[3，5，17]提及随访，其余文献均未提及随访，因而目前尚不能对穴位注射治疗KOA的远期疗效进行评估。结果详见图2。

图2 偏倚风险情况

2.4 结局指标结果分析

2.4.1 总有效率 17项研究[3-5，7-9，11-20]结局指标提及总有效率。首先进行异质性检验：P>0.1，I2<50%，提示各项研究结局不存在异质性，采用固定效应模型。

(1)为探求单纯穴位注射治疗KOA对比对照组是否有优势，故进行亚组分析。其中6项研究[3，8-9，13，16，20]治疗组为单纯穴位注射，11项研究[4-5，7-8，11-12，14-15，17-19]治疗组为穴位注射联合其他疗法，Meta分析结果表明，单纯穴位注射治疗KOA总有效率优于对照组，OR=2.74，95%CI[1.59，4.72]，差异具有统计学意义(Z=3.62，P<0.01)；穴位注射联合其他疗法治疗KOA总有效率优于对照组，OR=3.66，95%CI[2.23，6.01]，差异具有统计学意义(Z=5.14，P<0.01)；合并亚组，无论是治疗组为单纯穴位注射或是穴位注射联合其他疗法治疗膝骨关节炎，总有效率均高于对照组，OR=3.23，95%CI[2.24，4.65]，差异具有统计学意义(Z=6.28，P<0.01)。结果见图3。

图3 总有效率的Meta分析

(2)为探求单纯中药制剂和单纯西药制剂作为穴位注射成分治疗KOA对比对照组是否有优势，故进行亚组分析。其中7项研究[4，9，12-14，18-19]为单纯中药制剂，5项研究[8，11，16-17]为单纯西药制剂，5项研究[3，5，7，15，20]为中药+西药混合制剂。Meta分析结果表明，穴位注射成分为单纯中药制剂治疗KOA总有效率优于对照组，OR=2.98，95%CI[1.68，5.27]，差异有统计学意义(Z=3.75，P<0.01)；穴位注射成分为单纯西药制剂治疗本病总有效率优于对照组，OR=3.47，95%CI[1.79，6.73]，差异具有统计学意义(Z=3.68，P<0.01)；穴位注射成分为中药+西药制剂混合治疗KOA总有效率优于对照组，OR=3.34，95%CI[1.68，6.65]，差异具有统计学意义(Z=3.44，P<0.01)；合并亚组，无论是穴位注射的注射成分是单纯中药制剂还是单纯西药制剂或是中西药混合制剂治疗本病，总有效率均高于治疗组，OR=3.23，95%CI[2.24，4.65]，差异具有统计学意义(Z=6.28，P<0.01)，结果见图4。

2.4.2 视觉模拟评分法(VAS) 7项研究[6，8，10，14，18，20]报告了治疗前后VAS评分的均数和标准差，首先进行异质性检验：P<0.1，I2>50%，提示各研究结果间存在异质性，选用随机效应模型，进行敏感性分析，发现异质性主要源自蒋学余[18]的研究，考虑异质性可能来源于治疗措施为穴位注射联合针刺推拿，剔除后对结果未产生影响，故纳入。Meta分析结果表明，穴位注射或穴位注射联合其他疗法对缓解KOA患者疼痛优于对照组，SMD=0.96，95%CI[0.26，1.66]，差异具有统计学意义(Z=2.70，P<0.01)。结果见图5。

2.4.3 Lysholm膝关节评分 5项研究[4，8，13-14]报告了治疗前后Lysholm膝关节评分的均数和标准差，首先进行异质性检验：P<0.1，I2>50%，提示各研究结果间存在异质性，选用随机效应模型，进行敏感性分析，发现异质性主要源自蔡晓辉[14]的研究，考虑异质性可能源于治疗选穴及注射剂量方面，剔除后对结果无影响，故纳入。Meta分析结果表明，穴位注射或穴位注射联合其他治疗对提高KOA患者Lysholm评分优于对照组，SMD=-1.85，95%CI[-2.74，-0.96]，差异具有统计学意义(Z=4.07，P<0.01)。结果见图6。

图4 总有效率的Meta分析

图5 VAS评分差值的Meta分析

图6 Lysholm膝关节评分差值的Meta分析

2.4.4 敏感性分析 使用Stata 13.0软件对纳入的17项提及有效率的研究[3-5，7-9，11-20]进行敏感性分析，结果显示所有的研究点值均落在最终结果的95%CI中，且剔除任意一项对结果都不会产生太大影响，提示本研究结果稳定。见图7。

图7 总有效率的敏感性分析森林

2.4.5 发表偏倚 使用Revman 5.3对纳入的17项提及有效率的文献[3-5，7-9，11-20]绘制漏斗图，分布为左右基本对称的漏斗图，提示发表性偏倚存在的可能性较小。结果见图8。

图8 总有效率的发表偏倚漏斗

3 讨论

3.1 结论

本研究纳入了18篇穴位注射治疗KOA的RCTs/CCTs，经过严格的质量评价及偏倚风险评估，将穴位注射治疗本病的相关研究结果进行总体效度评价，提高了统计学检验效能，其结果或许可以为临床治疗决策提供比单个研究更为可靠的循证医学证据。得出以下结论：①相比非穴位注射疗法，穴位注射疗法治疗KOA总有效率更高；②治疗组在改善患者疼痛方面较对照组优势明显；③对于KOA患者Lysholm评分改善方面，治疗组优于对照组；④因提及穴位注射治疗本病不良反应的研究较少，目前尚不能对穴位注射治疗KOA的副作用和安全性做出判断；⑤对于穴位注射治疗KOA方面随访研究相对较少，因而目前尚不能对穴位注射治疗KOA的远期疗效进行评估。

3.2 局限性

以上结论表明，治疗膝骨关节炎，穴位注射具有相对优势。但因为穴位注射成分、选穴、疗程、干预频次等不一致，难以从循证医学角度上具有说服力。同时我们总结出现存的穴位注射治疗KOA的研究中存在以下问题：①在试验设计的过程中，关于随机方法、盲法等一笔带过，大部分研究均未提及分配隐藏，不能保证良好的组间可比性，从而减少可能存在的偏倚，由于纳入的文献方法学质量不高，需要谨慎对待Meta分析结果；②评判穴位注射治疗KOA总有效率的疗效评价标准不统一，存在《中医病证诊断疗效标准》、HSS膝关节功能评分、Lequesne评分指数等多种标准；另外关节疼痛、功能评分判定是主观指标，缺乏客观检查指标，存在一定的临床异质性，可能影响数据合并分析，以上不足均可能不同程度地对本Meta分析结果造成一定干扰。

3.3 未来展望

本次系统评价表明穴位注射治疗KOA有较好的疗效，但是由于纳入的文献质量不高，使得该结论的可信性需进一步论证，另外本系统评价纳入18篇文献随机对照观察，共1 432例患者，为小样本观察，无多中心、大样本的观察，故仍期待未来出现更多大样本、多中心、高质量的随机临床对照试验来支持本研究所出结果，为穴位注射治疗KOA提供高质量的循证依据。