内固定技术治疗肱骨大结节骨折临床研究*

白东昱，史永涛，赵程锦，周煜虎，宗龙泽

延安大学附属医院骨科 (延安716000)

在日常活动中，高能量的运动，摩擦，经常会造成肩关节遭受创伤，近年来，在医学统计中，肱骨近端骨折占所有运动创伤造成骨折的7%～10%，而肱骨大结节骨折的发生病例数是所有肱骨近端骨折的二分之一。由于肱骨大结节骨折多伴有肩袖的损伤，往往造成患者肩部活动障碍[1]。作为临床中常见的一种撕脱性骨折分型，即使是在骨折愈合之后，患者通常会有后续炎症的困扰，造成肌肉内组织肿大，出现牵拉疼痛，造成患者身体上以及心理上的双重困扰。选择恰当的手术方式预防牵拉疼痛，同时有效的治疗肱骨大结节骨折有着至关重要的意义[2]。2016年3月至2018年9月期间，我院对于内固定技术治疗肱骨大结节骨折的临床疗效做了相关研究，经过长期随访后得出以下结果。本研究采用内固定技术治疗肱骨大结节骨折，并对其临床疗效进行考察，对比不同技术的治疗效果，为病症的临床手术提供依据。

资料与方法

1 一般资料 选取我院2017年1月至2018年11月期间我院收治肱骨大结节撕脱性骨折患者，共计65例。其中，男41例，女24例,年龄18～59岁，平均(41.53±4.18)岁。患者纳入标准：①经过X线片显示肱骨大结节撕脱性骨折，从肱骨中心具有不同程度移位，且距离大于5 mm；②受伤后12 h内入院治疗，无扩散性炎症等其他并发症；③患者接受手术治疗时间，并接纳专业医师随访[3]。随机将65例患者分配为接骨板内固定组和锚钉内固定组，其中，接骨板内固定组患者30例，其中男24例，女6例,年龄21～55岁，平均(37.97±2．32)岁。锚钉内固定组患者35例，其中男17例，女18例,年龄18～59岁，平均(43．92±8．21)岁。经统计，两组患者年龄、性别等一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 治疗方法

2.1 接骨板内固定组：采取塑形覆盖治疗，由主刀医师对患者进行肩部神经麻醉，待患者肩部无痛感后使用Y型垫将肩部抬高，使用医用消毒面巾覆盖四周，采用医用4号手术刀沿三角肌切入，对肌纤维做钝性分离，展露骨折关键部位，向下分离0.5 cm可见结节，置入经过修剪、塑形的接骨板覆盖伤重部位，使用多孔皮质钉桥式固定，总长3.3 mm，合并伤口，逐层缝合。手术过程中注意清除淤血以及保护软组织出血，并在结束后，大量生理盐水冲洗伤口，避免感染。

2.2 锚钉内固定组：采取双排修复治疗，由主刀医师对患者进行肩部神经麻醉，待患者肩部无痛感后使用Y型垫将肩部抬高，使用医用消毒面巾覆盖四周，采用医用4号手术刀沿三角肌切入，对肌纤维做钝性分离，展露结节部位后，先植入2枚(头部1.0 mm、干部1.2 mm)克氏针临时固定，随后双排对称拧入空心钉导针2～3枚，连接结节骨折面，随即继续拧入2～3枚Heberden锚钉(头部2.5 mm、干部3.2 mm)，锚钉突出部分距离侧骨皮质大于3 mm，合并伤口，逐层缝合。手术过程中注意清除淤血以及保护软组织出血，并在术后使用大量生理盐水冲洗伤口，避免感染。

两组患者术后测试钟摆运动均可执行，并且拍片检查固定位置良好。术后两组患者给予氨苄西林胶囊(规格0.25g * 24粒，批号：161106)，两组患者每日服用两粒，2次/d，1周为一疗程，持续服用2个疗程。术后一周由专业护理医师指导，进行钟摆运动锻炼，3次/d，每次20 min。2周后拆线，观察患处有无红肿，出现炎症患者使用抗生素治疗。术后5周加推进行肩部肌肉拉伸训练，每日拉伸20次。术后10周进行主被动肌肉恢复训练，两组患者所有训练均由医院医师指导，防止用力不当造成二次拉伤。

3 手术疗效评定 患者术后1、3、6、9、12月均至医院复查，由医师记载病患情况。术后1个月患者肩关节按照 Neer[4]评分法进行评定，根据患者疼痛度以及活动范围，分为无疼痛或疼痛可被忽略、轻微疼痛不影响日常活动、中度疼痛活动能力减退、严重疼痛导致完全不能活动四种，分别为35、25、15、0分；运动范围(前屈矢状面)130°～180°为6分，80°～130°为2分，<80°为0分。患者至医院复查时经X线片检查骨折处骨线发展程度，并作记录，分为痊愈、显效、有效、无效四个指标，具体评定参照见表1。

表1疗效判定标准

4 统计学方法 所有数据均通过SPSS20.0统计学软件进行分析计算，计量资料采用Tukey检验进行方差分析，检验各组间差异性，计数数据采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组疗效比较 经过治疗，接骨板内固定组与锚钉内固定组患者具体情况如下，接骨板内固定组治愈11例，显效12例，有效3例，无效4例，总有效率为86.6%；锚钉内固定组治愈10例，显效9例，有效8例，无效8例，计算有效率为77.2%。经统计学分析，接骨板内固定组疗效显著高于锚钉内固定组(χ2=3.374，P<0.05)，见表2。

2 疗程结束后两组肩关节疼痛分数与前屈矢状面范围比较 两组再对患者治疗第1个月后，经由医生对接骨板内固定组与锚钉内固定组患者进行肩关节疼痛与活动范围评分，经统计数据分析，接骨板内固定组和锚钉内固定组患者相比，肩关节疼痛与活动范围均有改善(P<0.05)；治疗前患者肩关节疼痛与活动范围差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2两组疗效判定比较[例(%)]

表3两组患者治疗前后疗效观察指标比较

3 治疗期间不良反应情况比较 在治疗期间，接骨板内固定组未出现不良反应，锚钉内固定组有3例出现不良反应,表现为持续肿胀疼痛。具体情况如下：患者女性，36岁，以“肱骨大结节撕脱性骨折”入院治疗，对肩部采取双排锚钉修复治疗，术后28 d出现剧烈疼痛，以至无法入睡，生活质量严重下降，后对患者静脉输液抗生素，症状得以缓解；患者男性，49岁，以“肱骨大结节撕脱性骨折”入院治疗，术后39 d，出现肩袖损伤，经过医院X线片显示肱骨部位再次移位，进行二次手术增加内固定后患者得以恢复。经研究，2位患者除肱骨大结节撕脱性骨折外无其他病症，专家讨论后得出为双排锚钉内固定的不良反应，故对患者进行重新诊断并处理相应症状，处理后症状得到缓解。

讨 论

肱骨大结节骨折在临床上较常见，撕脱性骨折不仅限制了患者肩部的活动，而且其伴随的慢性疼痛刺痛等，严重影响了患者的生活质量。近年来，针对肱骨近端骨折，国内外专家进行了深入的研究以及临床大量病例的总结，内固定技术由于良好的愈合逐渐得到了重视[5]。

当骨折块良好，骨质方面正常时，可采用锚钉或空心钉进行内固定手术治疗，减少手术创伤部位，手术过程操作简单，时间较短，可减少患者手术时间，从而降低患者伤口感染风险。同时，锚钉固定可增加肩部的附着力，促进肩部活动功能恢复，其次可分散肱骨大结节骨折部位压力，起到平衡生物力学的作用。但对于骨质疏松患者，使用锚钉内固定容易造成移位，加重感染等风险[6]，本次研究中确遇到该种情况，故对于患者前期判断需谨慎采取该种手术方式。

目前，关于接骨板内固定术国内外已经充分证实了其稳定的优势，与锚钉固定技术不同，接骨板覆盖伤患面积相对较大，压力分散更为均匀，使得局部患处部位压力减轻，对于骨质疏松患者，能有效的减少二次移位风险[7]，使骨折部位软组织得到较好恢复，使得肩部活动正常。由于其体积较大，在减轻患处部位压力的同时，也造成由于植入位置不当而感染的风险[8-10]，对医师专业程度要求较高，在骨折部位愈合后应尽早取出接骨板，从而降低感染风险。

研究结果显示：接骨板内固定组有效率86.6%，无复发，无不良反应。锚钉内固定组有效率77.2%，无复发，有2例不良反应，接骨板内固定组疗效显著高于锚钉内固定组。此外，接骨板内固定组和锚钉内固定组患者相比，肩关节疼痛与活动范围均有改善。说明使用接骨板内固定手术治疗肱骨大结节撕脱性骨折可有效减少患者的肩部叩击痛，增加患者肩部活动范围，疗效显著。

综上所述，对比锚钉内固定手术，采用接骨板内固定手术方法可以更加有效的改善肱骨大结节撕脱性骨折患者的病症，减轻肩关节疼痛程度，增加患者肩部活动范围，提高患者生活质量，且未发现副反应，在病例结果统计中，接骨板内固定手术方法能有效抑制病情，疗效更为显著。