公共财政与卫生筹资转型的浙江实践（中）——浙江省社会医疗保险的筹资水平和保障水平

文/顾昕

可行的改革之道，并非在于废除退休者免缴费规则以及在退休者如何缴费上就事论事，而是废止城镇职工医保，使之并入城乡居民医保，实现“三保合一”，让财政承担所有居民医疗保险筹资的主要责任，推动基本医疗保障体系走向全民健康保险或准全民公费医疗体制。

这一节基于人口覆盖面、筹资水平和给付水平三个指标，考察浙江省基本医疗保障体系的发展。基本医疗保障体系由三个社会医疗保险所组成，即城镇职工基本医疗保险（简称“城镇职工医保”）、城镇居民基本医疗保险（简称“城镇居民医保”）和新型农村合作医疗（简称“新农合”）。自2011年开始，浙江省各地就陆续启动了居民医疗保险的城乡一体化进程，城镇居民医保与新农合合并。但是由于各地城乡一体化的进展速度不一，这对于统计数据的系统性发布也产生了一定的负面影响。在2015年，浙江省依然有地方政府为当地农村居民参加新农合提供了15.9亿元的财政补贴，这说明新农合当年在浙江省的一些地方依然在运作，但当年新农合省级统计数据已不再发布。在2015年之后，新农合实施的地区进一步缩减，但并没有完全消失，相关的统计数据难以获得。

筹资水平和保障水平

在全国范围内，中国政府通过行政治理的强势介入，首先以社会医疗保险的制度推动了城镇职工基本医疗保险的发展，继而以公共健康保险的制度推动了新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的发展，这两个保险项目都是政府补贴的自愿性公立医疗保险。到2012年，以前述三个医疗保险项目为支柱的基本医疗保障体系，已经覆盖了近97%的人口，在2013年就实现了基本医疗保障体系的全民覆盖，并因此在2016年获得了国际社会保障协会的大奖。浙江省在全民医保的推进上走在了全国的前列。从表1可以看出，至少从2007年起，浙江省基本医疗保障体系的户籍人口覆盖率就始终高于全国覆盖率，并于2009年超过了100%，这表明浙江省较早地实现了户籍人口的全民医保，比全国达成这一目标提前了三年。参考前文《公共财政与卫生筹资转型的浙江实践（上）》表5的数据，可以断定，浙江省政府财政“补需方”的力度常年高于全国的平均水平，这对于全民医疗保险的实现是一个强有力的促进因素。正如前文所论述，在医疗领域，公共财政“补需方”的强化，不仅是医疗保障体系健全发展的有力保障，而且还是公共财政转型并推动公共治理创新的一项重要 新政。

表1 浙江省基本医疗保障体系的人口覆盖面，与全国水平比较（2007-2016年)

表2 浙江省基本医疗保障体系的筹资水平，与全国水平比较（2007-2016年）

表1中所展示的统计数据还折射出另外两个现象。其一，浙江省基本医疗保障体系户籍人口覆盖率从2009年开始就常年超过100%，且在2013年达到131.54%的高水平。造成这一局面的原因至少有两个：一是在城镇居民医保和新农合之间出现了重复参保现象，而这种重复参保现象多缘于基层政府相关部门提升政绩的考量，即相当一部分在外地务工的当地农业户籍人口（即所谓“农民工”）实际上并没有在原户籍地参保却被纳入到原户籍地新农合的参保人数之中；二是有少量外省籍人口参加了浙江省的城镇居民医保和新农合，从而在统计数据上显示出来的参保者人数高于浙江省户籍人口数。导致新农合人口覆盖率超过农业户籍人口数的现象，实际上早在2007年就已在上海、江苏、山东和广东等地出现，而浙江省出现此类现象只是晚了两年。

其二，浙江省基本医疗保障体系常住人口覆盖率自2012年也常年超过了100%，这说明浙江省全民医保实现了从以户籍为基础的医疗保障向以居民为基础的医疗保障的转型。外来公务人员，甚至包括外籍人士，也纳入了浙江省的基本医疗保障体系。

不仅是人口覆盖率这一指标，浙江省基本医疗保障体系的筹资水平，也常年高于全国的平均水平。表2显示，浙江省基本医疗保障体系的人均筹资水平逐年稳步上升，并始终高于全国的平均水平，且浙江人均筹资水平与全国水平之差逐年拉大。人均筹资水平是考察基本医疗保障体系健全与否的重要指标，高水平的人均筹资水平显示出浙江省基本医疗保障体系在医疗筹资上发挥着重要的作用。

表3 浙江省基本医疗保障体系的支出水平，与全国水平比较（2007-2016年）

筹资仅仅是基本医疗保障体系的职能之一，另一个重要职能自然是给付，而社会医疗保险基金支出水平才是基本医疗保障体系给付水平的真正体现。表3给出了浙江省基本医疗保障体系支出水平的统计分析结果，并与全国平均水平进行了比较。值得一提的是，与筹资数据不同，新农合基金支出的数据在全国和浙江省统计年鉴上的发布并不系统，即所有年份都没有发布，但有些年份发布了基金使用率，因此可以推算出支出水平。基本上，新农合基金的使用率较高，对于那些没有基金使用率数据难以获得的年份，表3只能给出估算值。无论如何，可以肯定的是，这里给出的统计数据距离真实情况并不甚远，均在统计误差范围之内。从表3可以看出，浙江省基本医疗保障体系的给付水平相当高，其支出水平与全国平均水平的差距逐年拉大。

浙江省基本医疗保障体系的筹资水平和支出水平都较高，这在很大程度上可归因于政府财政对城镇居民医保和新农合以及后来两者合并之后的城乡居民医保提供参保补贴。可惜的是，居民医保政府参保补贴的统计数据也没有得到完整的、系统性的发布。表4仅仅展示了2010-2015年的数据，而这一组数据是在一份调研报告中披露的，并没有在历年年鉴中给予常规性发布。实际上，城乡医保政府参保补贴由多级政府出资，如果能按照多级政府实际补贴数据每年都予以发布，一方面可以凸显公共财政在基本医疗保障体系建设上发挥的引领性作用和基础性作用，另一方面也能为研究和改善政府间财政关系提供一个中观的视角。无论数据的完整性存在多大问题，表4依然显示，在浙江省城镇居民医保与新农合筹资来源中，政府参保补贴水平除了在2013年一度跌落在50%以下外，常年保持在60%的水平上下。相应地，由参保家庭或其所在集体缴纳的参保费，大约仅占4成。换言之，作为一种政府财政承担主要筹资责任的制度，城乡居民医保实际上已经成为一种准公费医疗；如果政府财政责任上升到80%以上，那么这一制度就将变成公费医疗了。

表4 浙江省城镇居民医保与新农合筹资来源构成（2010-2015年）

医保碎片化

无论是在全国还是在浙江省，全民医疗保险的达成无疑是一个伟大的社会政策成就，但中国医保体系与运转良好的目标还有很长的距离，浙江省也不例外。尤为显著的是，中国医保体系在组织和制度上存在着碎片化问题，导致了严重的制度失调和运转不良，无论是从公平还是从效率的角度来衡量，都给中国社会保障事业的发展带来深远的负面影响。医保体系本身存在的诸多老大难问题，例如城乡一体化、统筹层次提高、个人账户的使用及其存废、医保基金累计结余的最优规模及其使用、退休者免缴费规则、医保关系跨地区转移接续（即可携带性）、参保者异地就医等，均为医保碎片化所累而迟迟难以解决。除此之外，既有文献很少注意的是，医保碎片化也是医保支付制度改革的重要障碍之一。通过医保支付制度改革重建医疗机构的激励机制，即形成公共契约模式，是医疗供给侧改革的最重要制度性前提之一，实为中国新医改的重中之重。但在现实中，作为医疗服务的第三方购买者，医保碎片化一方面必然造成新医保支付手段的探索呈现五花八门的地方差异性，从而无法对医疗服务提供者的行为形成清晰的新激励机制，另一方面过于分散化的医保机构也无法形成强大的购买合力，对某些具有区域强势（甚至垄断）地位的医院（尤其是大型公立医院）难以形成有效的成本控制和费用制约机制，从而间接导致公立医院的法人化改革缺乏推动力。

中国基本医疗保障体系或社会医疗保险体系，是一个典型的渐进式制度建构与变革过程的产物，这在包括浙江省在内的全国各地都是一样的。渐进式的制度建构和变革往往会产生制度不协调（institutional incoordination）的现象，即管治具体事务的诸多制度安排会相互掣肘，即改革不配套问题。在转型国家各个社会经济领域普遍存在的这个问题，在中国基本医疗保障体系的形成和发展过程之中，有着突出的表现。三个社会医疗保险在不同的时期建立起来，目标定位于不同的人群，采用不同的制度和组织架构，应对当时背景下产生的不同问题。由于受特定历史背景和社会经济条件的限制，中国社会医疗保险体系自其建立之初就缺乏长远的考虑和规划，制度设计缺乏完整性，渐进式的制度微调又受到路径依赖所累，缺乏连续性，因而整个基本医疗保障体系“碎片化”，呈现出城乡分割、地区分割、人群分割和管理分割之况。

医保碎片化的根源在于制度设计的差异性与行政管理的地方化这两个因素的叠加作用。这不仅表现为三个社会医疗保险的制度安排不同（参见表5），而且表现为每一个社会医疗保险在不同统筹地区的制度安排也有所不同。具体来说，表5中每一行所展示的制度安排都存在着复杂的地方差异性，而地方差异性叠加起来对整个医保体系的运作带来了难以估量且难以矫正的不良影响。由于三个社会医疗保险制度，尤其是城镇居民医保和新农合以及经过城乡一体化之后的城乡居民医保，在包括浙江省在内的很多地方都实行区县一级统筹，这导致其筹资水平和给付结构都呈现出高度地方差异化的情形。

表5 中国社会医疗保险的制度结构

医保碎片化是一个多维的、多层次的现象。限于篇幅，这里不予详加分析，仅仅提及城乡分割这一点。众所周知，基本医疗保障体系的基本特征之一就是城乡分割，即城乡医保存在着较大的制度差异，而制度差异正是造成医保碎片化的主要原因，城乡分割则是医保碎片化的主要表现之一。事实上，城乡一体化很早就提上了医疗保险改革的议事日程，浙江省在此也走在全国前列。表6披露了在业已完成城乡一体化和未完成一体化的地区浙江省各级政府对居民医疗保险的政府补贴水平，从公共财政的视角折射出浙江省城镇居民医保与新农合的城乡一体化过程。该表显示，浙江省居民医保的城乡一体化，早在2011年就已经起步，但直到2015年依然没有完成。2011年，在完成城乡一体化的地区，城乡居民医保财政人均补贴额高于未完成一体化地区的城镇居民医保和新农合；2012年，在完成城乡一体化的地区，城乡居民医保财政人均补贴额高于未完成一体化地区的城镇居民医保但低于新农合；自2012年始，在完成城乡一体化的地区，城乡居民医保财政人均补贴额均低于未完成一体化地区的城镇居民医保和新农合。这显示出，省内各地政府财政对城镇居民医保和新农合的财政补贴水平，在一定程度上决定了城乡居民医疗保险一体化的进程，那些财政补贴水平高的地区，成为城乡一体化的瓶颈。据作者实地调研的结果，居民医保的城乡一体化在2015年之后继续前行，在2016-2017年新农合还在个别地区残存，基本上到2018年底，新农合作为一个为广大农村居民提供了一定程度医疗保障的社会医疗保险制度，才在浙江省走入了历史。

此外，城镇职工医保的退休者免缴费规则不仅是造成医保体系碎片化的一个因素，而且其本身也是一个不定时炸弹，在老龄化不断加深的时代，对基本医疗保障体系的可持续性发展造成威胁。退休者免于缴纳医保费是城镇职工医保制度建立之初就已确立的一项游戏规则，后载入了《中华人民共和国社会保险法》，成为一项法定制度。这一制度设计有其合理的历史考量，但却对医疗保障体制运行的公平性与效率性都造成了不利影响，对其覆盖面的扩大、筹资的公平性、给付的可持续性、可携带性（即医保关系转移接续）造成了诸多阻碍。

退休者免缴费规则带来的最直接影响是城镇职工医保基金有大量的累积结余，以便应对未来不断增多的退休参保者日益增长的医疗需求。可是，这些结余将随着医药费用不可避免的上涨而贬值，而医药费用上涨（又称“医疗通货膨胀”）幅度又远高于一般的消费物价上涨幅度。这导致作为基本医疗保障体系主干的城镇职工医保存在着资金使用效率不彰的问题，而且随着老龄化的进展，职工医保参保者当中在职职工与退休者之比（简称“职退比”，又称“负担比”“赡养比”）会降低，最终会影响到这一社会医疗保险制度的可持续性。总之，退休者免缴费的游戏规则这一制度因素，加上针对住院服务的医保给付水平的提高，必定会为基金支付增添额外的负担。中国学者就人口老龄化对中国医疗保险制度的影响展开过不少研究。共识性的结论是：随着参保者的老龄化，缴费人群的规模相对变小，而高给付受益人群的规模相对增大，这极有可能会对城镇职工医保给付的可持续性造成冲击。何文炯等学者将此称为“基本医疗保险系统老龄化”，而系统老龄化危机尽管在短期内不会爆发，但却成为基本医疗保障体系长期存在的一个隐患。

表7显示，浙江省城镇职工医保基金的当年结余率和累积结余率，两者都常年高于全国平均水平，仅前者在2009年例外。从职退比这一指标来看，浙江省城镇职工医保参保者的老龄化程度明显低于全国的平均水平，这使得浙江省城镇职工医保系统老龄化危机不会在不久的将来爆发，但这个问题始终存在，而这一隐患如果不在危机尚未爆发之前加以医治，早晚会变成难以医治的重疾。

表6 浙江省城乡居民基本医疗保险参保财政补贴（2010-2015年）

表7 浙江省城镇职工医保基金的结余和结余率，与全国水平比较（2007-2016年） 单位：亿元、百分比

城镇职工医保协调老龄化问题的解决，归根结底要靠财政投入的大幅度增加，只是早晚的问题而已。可行的改革之道，并非在于废除退休者免缴费规则以及在退休者如何缴费上就事论事，而是废止城镇职工医保，使之并入城乡居民医保，实现“三保合一”，让财政承担所有居民医疗保险筹资的主要责任，推动基本医疗保障体系走向全民健康保险或准全民公费医疗体制。唯此，才能一劳永逸地解决老龄化问题给基本医疗保障体系带来的“系统性危机”，重构医疗保险的激励机制，实现可持续性发展。与此同时，推动三保合一，让职工医保并入居民医保，意味着单位与职工在原职工医保中的筹资责任为政府财政所代替，这实际上是一项面向所有企业及其雇员的重大税费减免措施，将有力地吸引投资，极大地促进经济，反过来也必将强化税基，提高税收征收水平。可是，在既有的公共管理体制中，推动这样的改革，需要地方政府尤其是省级政府展现极大的创新魄力和努力，也需要获得来自中央政府对地方创新的鼓励。