雷珠单抗不同给药时机对增生型糖尿病视网膜病变玻璃体切割手术效果的影响

蒋胜群

(蚌埠医学院第一附属医院眼科住院部，安徽 蚌埠 233000)

随着人们生活方式的改变，糖尿病发病率越来越高，且呈现低龄化的趋势，糖尿病视网膜病变是糖尿病并发症之一[1]。当糖尿病视网膜病变进展入增生期，大量新生血管形成，一旦发生破裂，可引起玻璃体积血，严重影响患者视力[2]。近年来，血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)在新生血管疾病中所起的作用已经得到广泛认可，通过玻璃体腔注射抗VEGF药物有利于视网膜新生血管消退[3]。本研究对80例增生型糖尿病视网膜病变行玻璃体切割手术的患者在不同时机给予了雷珠单抗球内注射，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年1月至2018年5月期间我院收治的增生型糖尿病视网膜病变需行玻璃体切割手术的患者80例，随机分为两组，各40例。术前组男23例，女17例；年龄48～69岁，平均(52.18±3.97)岁；玻璃体积血2级8例，3级16例，4级16例。术中组男24例，女16例；年龄47～72岁，平均(52.22±4.02)岁；玻璃体积血2级9例，3级14例，4级17例。两组患者在性别、年龄、玻璃体积血程度等方面无明显差异，具有可比性(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者自愿参加试验并签署知情同意书。

1.2 纳入和排除标准纳入标准：(1)均经眼底镜检查、眼底彩色照相以及血管造影确诊为糖尿病视网膜病变；(2)有新生血管或玻璃体积血；(3)合并或不合并纤维增殖；(4)血糖控制≤8mmol/L。排除标准：(1)排除视网膜脱离；(2)排除其他眼部疾病；(3)排除其他系统严重疾病者；(4)排除血糖或血压控制不理想，不适宜手术者；(5)排除随访丢失者。

1.3 方法两组患者手术由同一名医生进行，均行经睫状体平坦部玻璃体切割术。术中除将玻璃体积血进行彻底清除外还要清除增生的纤维血管组织，并进行全视网膜激光光凝。操作完成之后需要降低眼内灌注压，确定无活动性出血之后再结束手术。以LOCS II级标准对晶体核硬度进行评价，其中II级以上晶体混浊同时行白内障超声乳化术级人工晶体植入术。术前组患者于术前(3～7d)，玻璃体腔注射0.05mL雷珠单抗(10mg/mL)；术中组于玻切结束时，玻璃体腔注射0.05mL雷珠单抗(10mg/mL)，剂量同术前组。

1.4 评价指标

1.4.1 最佳矫正视力 分别于术前、术后1个月、3个月及12个月以综合验光的方式行最佳矫正视力(BCVA)检查，进行统计和比较。

1.4.2 玻璃体再积血 统计两组患者玻璃体再积血(RVH)发生情况。以可见眼底细节，但是对视网膜神经纤维层和微小血管评估困难为1级；以可见视盘和大血管为2级；以仅可见视盘，隐约可见红光反射为3级；以窥不清眼底，且无红光反射未4级[4]。分别以术后1周～1个月和>1个月发生者为早期RVH和晚期RVH。

1.4.3 新生血管 所有患者于术后1个月行荧光素眼底血管造影(FFA)检查，以1个PD内视网膜血管荧光素渗漏为发生新生血管生长。

1.5 统计学分析本研究中数据全部采用SPSS19.0统计分析软件处理；计量资料采用“均数±标准差”表示，比较采用重复测量的方差分析或t检验；计数资料采用百分率(%)表示，组间比较采用卡方分析；P<0.05代表差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况术前组手术时间(56.31±4.92)min，术中组(67.42±3.11)min，两组比较差异明显，有统计学意义(t=4.886，P=0.021)。两组患者均未发生感染性眼内炎、视网膜色素上皮撕裂、栓塞等并发症。

2.2 BCVA术后1个月，两组患者BCVA均高于术前，差异具有统计学意义(P<0.05)，术后3个月、术后12个月，两组患者BCVA呈降低趋势，但组内术后1个月、3个月、12个月间差异无统计学意义(P>0.05)；术前组患者手术前后同一时间段BCVA略高于术中组，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组患者BCVA比较

2.3 RVH和新生血管术前组RVH发生率和新生血管发生率均明显高于术中组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组患者RVH和新生血管发生率比较

3 讨论

糖尿病视网膜病变是糖尿病微血管病变的常见表现之一，长时间的视网膜缺血缺氧，可导致VEGF的大量释放，生成大量的新生血管[5]。新生血管作为一种病理性的血管存在更容易发生出血，导致患者视力下降，从而严重影响患者的生活质量。雷珠单抗为抗VEGF药物，其可以与VEGF的所有活化型的重组人源化单克隆抗体片段相结合，目前应用较为广泛。玻璃体腔注射可以使球内药物浓度达到较高水平，而血清药物浓度则保持在较低水平，从而达到精准治疗的目的，因此是最佳的给药方式[6]。本研究以行玻璃体切割手术的增生型糖尿病视网膜病变患者为研究对象，选择不同时机给予玻璃体腔注射雷珠单抗，结果发现，术前给药组手术时间明显缩短，且术前给药组玻璃体腔内积血、视网膜前的新生血管以及在对视网膜前的增殖膜进行分离切割时出血量均较术中给药组减少，无需使用电凝进行止血[7]，这是由于雷珠单抗对于血管渗漏有抑制作用，对于组织水肿也有减轻作用因此松动了纤维血管膜和视网膜之间的粘连，使得术中更容易剥除新生血管膜或者是增殖膜[8]，一方面减少了医源性视网膜裂孔的发生，另一方面也使视网膜更好的保持在位，减少了眼内填充硅油或惰性气体的概率。此外，本研究还发现，术前组患者手术前后同一时间段BCVA略高于术中组，分析原因可能是由于手术各环节时间缩短后，降低了手术器械进出眼内的频率，因此术后炎症反应更轻[9]，但两组间差异无统计学意义(P>0.05)。

值得注意的是，虽然术前给药组在手术时间、BCVA上存在上述优势，但是与术中注药相比患者需要多承担一次玻璃体腔注药的风险；此外，伴随着玻璃体的切除，其内所存留的药物也被一同清除，限制了药物的充分利用。但术中给药得方式，则很好的避免了上述两个问题，这也是本研究中术前组RVH发生率和新生血管发生率均明显高于术中组得主要原因。

综上所述，随着糖尿病视网膜病变发病率的提高以及抗VEGF药物临床应用的广泛开展，其有效性已经得到越来越多医生的肯定[10]，但是注药时间的选择临床关注相对较少。通过本次研究，我们发现术前、术中给药均可提高患者的视力，其中术前给药可以简化手术操作，缩短手术时间，而术中给药则可降低术后RVH和新生血管发生率，两者各有优缺点。针对不同特点的患者个性化的制定治疗方案，对患者而言是最佳的选择。