彩色多普勒超声在细菌性肝脓肿中的应用价值

王亚萍，葛 晖，程 将

(蚌埠市第三人民医院超声科，安徽 蚌埠 233000)

肝脓肿根据病原体不同可分为细菌、寄生虫及真菌肝脓肿，临床最常见的是细菌性肝脓肿，约占比80%[1]。由于肝脏的特殊解剖结构，具有肝动脉和门静脉双重血供，同时又经胆道系统与肠道相通。因此肝脓肿的发病机制复杂，主要感染途径为经胆道、门静脉、肝动脉及直接肝脏四种，在患者免疫力低下时引发的感染。本病常起病急、病情进展迅速，极易引发肝脏功能损害及败血症等危及生命。有研究表明[2]，如果肝脓肿不能得到及时有效的治疗，病死率高达3%～30%,因此早期诊断和治疗肝脓肿尤为重要。为了进一步提高对本病的超声诊断水平，现将我院52例疑为细菌性肝脓肿患者的常规超声及彩色多普勒超声声像图特点进行总结、分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料收集2016年1月至2018年12月期间我院52例疑为细菌性肝脓肿患者的临床及超声影像资料，最后经穿刺病理、术后病理证实或随访临床治疗确诊，细菌性肝脓肿42例，其他肝脏病变10例(肝癌5例、肝转移瘤3例、肝血管瘤2例)。女性22例，男性30例；年龄31～83岁，平均年龄(60.5±10.6)岁，主要临床表现为畏寒、高热、右上腹痛32例(三联征10例)，食欲减退、纳差8例，恶心、呕吐4例，其他症状8例；伴有肝功能异常26例。

1.2 检查方法采用东芝Aplio-500超声诊断仪，探头频率3.5MHz，采取仰卧及左右侧卧位，先从剑突下扫查，而后再肋间扫查，最后行肋缘下扫查对肝脏进行全面检查，仔细观察病灶的位置、大小、形态、数量、液化程度、病灶内部分隔及血流信号情况，并做详细记录。

1.3 统计分析采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析，利用ROC曲线计算两种检查方式的敏感度和特异性，对两种检查方式的AUC用Z检验比较其统计学差异，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

42例细菌性肝脓肿患者共发现47个病灶，其中2例3个病灶，1例2个病灶。肝右叶30个病灶，肝左叶17个病灶。20例(21个病灶)是脓肿形成前期，其中14个病灶脉冲多普勒超声血流呈低阻型；22例(26个病灶)为脓肿形成期，出现蜂窝状结构10个，脓肿内出现气体5个。最大单个病灶大小约10.6cm×8.9cm。常规超声确诊31例，未确诊11例，彩色多普勒超声确诊37例，未确诊5例。ROC曲线对常规超声及彩超诊断肝脓肿的敏感性和特异性分别为73.8%、70%、88.1%、80%，曲线下面积分别为0.719和0.840，应用Z检验比较两种检查方式的AUC，Z=2.131，P=0.0331，两种检查方式具有统计学差异。见图1和表1。

图1两种检查方式的ROC曲线图2脓肿形成前期

图3脓肿形成期图4脓肿吸收期

3 讨论

临床中经常出现肝脓肿患者表现不典型或发病隐匿[3]，以及现在抗生素的滥用，导致一些肝脓肿患者常被误诊。发热，寒战和上腹痛是肝脓肿患者最常见的临床症状，但同时出现上述三种症状(即三联征)的患者较少，有学者研究[1]显示仅占约30%，本组中具有典型三联征的患者10例(10/42)，与既往报道相符。实验室检查同样缺乏特异性[4]。所以，结合影像学检查对本病的定性诊断显得非常重要。目前常用的影像检查的方式是CT、MRI和超声，其中超声作为具有无创、无辐射、操作简单、便捷、实时动态等优势的检查方法，同时可观察脓肿的位置、大小、形态、数量、边界、回声、内部液化程度、分隔情况及病灶周围是否有重要血管结构，已成为肝脓肿首先检查方式[5]。彩色多普勒超声同时还可观察病灶内部血流信号特点，为肝脓肿的诊断提供更多信息。

Stanzani G等人研究[6]表明，肝脓肿好发于肝右叶，这与肝右叶内肝动、静脉及门静脉血流较缓慢，病原体容易滞留于此有关，本组47个病灶中30个位于肝右叶，与此研究相符。肝脓肿根据病程不同，可分为脓肿形成前期、脓肿形成期及脓肿吸收期。患者就诊时的病理时期不同，病灶在超声声像图表现也多种多样。脓肿形成前期病理改变是病变区肝组织被炎性细胞浸润，肝细胞水肿、变形伴或不伴局灶性坏死。声像图主要表现为规则或不规则的不均匀低、等回声，病灶边界模糊，此期病灶声像图表现缺乏特异性，与其他肝脏病变往往难以鉴别，本组20例声像图表现如此，常规超声8例在此期未能确诊，彩色多普勒超声4例未能明确诊断。此期多普勒超声血流信号可提供一定的鉴别诊断信息，肝脓肿病灶内血流信号多发表现为低阻型[7]，而肝癌多呈高阻型，本组14例表现为低阻型，与此相符。这个时期诊断时着重参考患者病史及症状、体征等临床资料。在彩色多普勒超声4例未能确诊的病例中有3例都为老年性患者，这与老年患者机体免疫反应低下，临床症状和体征表现不明显有一定的关系；另外1例误诊患者因为合并有肝硬化改变。在确实无法明确诊断的情况下，动态随访观察有助于鉴别诊断。脓肿形成期即随着病程进展病灶内出现坏死、液化，脓肿壁形成。声像图上坏死、液化区根据脓液的稀稠情况不同，可有多种表现。脓液稀薄且均匀时，呈无回声区；脓液较浓稠时，无回声区内见密集漂浮细点状回声，间有散在条索状高回声，随体位改变而移动；脓液粘稠且均匀时，可呈现为低回声影。当病灶坏死、液化不完全时内有分隔样回声呈蜂窝状改变。脓肿壁较厚、不规则、内壁不光滑，边界多较清晰。部分病灶坏死区内会出现气体，在超声声像图表现为“彗星尾征”，此征象是肝脓肿的特异征象，但是出现率不高，本组仅5例出现。坏死液化区未探及彩色血流信号，尚未坏死液化部分可探及少量点、条状血流信号，脉冲多普勒可探及低阻型动脉血流信号，偶尔脓肿壁可见少许血流信号。这一时期的声像图一般比较典型，再结合临床症状和体征诊断相对容易，本组此期患者最多，26个病灶处于此期。脓肿吸收期首诊患者很少，本组均为前期已确诊，治疗后复查的患者。声像图像主要表现为原病灶逐渐缩小，代之以团片状、斑片状、条索状等至偏强回声。

表现典型肝脓肿声像图特点的病灶，明确诊断不难。一些表现为不典型的声像图病灶，常要与下列肝脏病变鉴别：(1)原发性肝癌：原发性肝癌为肝实质内最为常见的恶性肿瘤，多数患者有肝硬化背景以及甲胎蛋白(AFP)明显升高，临床主要表现为消瘦、黄疸、肝功能异常等。肿瘤边界一般较清晰，内部回声高低不一，且具多变倾向，彩色多普勒超声病灶内可见树枝状、彩点状或彩色镶嵌的“簇状”斑块状血流信号，周围可见圈状、弧形血流信号[8]，肝门静脉系统内常合并有癌栓。(2)肝转移瘤：肝脏是多种恶性肿瘤易转移的实质性脏器，常见的是来源于胃肠道、胆胰等器官的恶性肿瘤，其次是乳腺癌、肺癌等。声像图像[9]主要呈“牛眼征”和 “葡萄串征”。临床上患者多由原发肿瘤病史和不明原因低热，与肝脓肿患者高热临床表现不同。(3)肝血管瘤：肝血管瘤是肝实质内常见的良性肿瘤，大部分呈高回声，少部分可呈低回声，病灶边界清晰，回声多较均匀，病灶内可见细小暗点、边缘裂开及血管进入等特征[10]。临床上多为偶然发现，无明显症状和体征。

综上所述，彩色多普勒超声在细菌性肝脓肿诊断上优于常规超声，细菌性肝脓肿在彩色多普勒超声声像图上具有一定的影像特征，彩色多普勒超声可精确的确定病灶的位置、大小、形态、数量、边界、回声、内部液化程度、分隔情况及病灶周围是否有重要血管结构，同时也可较为准确的与其他肝脏病灶鉴别，做出定性诊断。