基层医院静脉血栓栓塞症管理工作中的问题和策略

宋志芳 赵凤龙

【摘 要】：静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成，目前是第三大常见的血管疾病，病死率仅次于肿瘤和心肌梗死【1】，由于症状隐匿，临床误诊、漏诊率高，是患者围手术期死亡的主要原因之一，严重影响医疗安全与医疗质量。VTE的早期识别、早期诊断和规范治疗，可以有效降低风险【2】。我院通过分析在静脉血栓栓塞症管理方面存在的问题，制定院内静脉血栓栓塞症管理策略，成立院级静脉血栓管理领导小组，形成了VTE防治的多学科团队。对高风险科室制定VTE风险评估表，运用评估工具进行风险分级，采取针对性的干预举措，逐步使全院各相关科室应用信息系统进行VTE风险评估并使用标准化干预路径，完善我院院内VTE防治体系【3】。

【关键词】：基层  静脉血栓栓塞症 管理 体系

【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2019）09-03--01

静脉血栓栓塞症（VTE）是住院患者的常见并发症和重要死亡原因之一。VTE是引起额外死亡和医疗保健费用增长的第三大原因 ，全球每年有80万人死于VTE相关并发症，每年因VTE死亡的患者人数超过因乳腺癌、艾滋病和道路交通事故导致的死亡人数的总和。静脉血栓栓塞症（VTE）发病率在普通人群中为5/10，000，50岁占0.5%;75岁占4.5%。年龄每增加10岁，发病率翻倍。临床上手术科室为高风险科室，骨科手术 40～80%;普外科手术 20～40%;血管外科手术（腹主动脉、下肢动脉） 18～32% ;骨科住院患者VTE的预防管理早已受到重视，2008年卫生部发文将“预防术后深静脉血栓形成”列为质量控制指标之一，骨科大手术患者的VTE发病率从1999年47%降至2013年的不到3% 。非骨科住院患者的VTE预防管理才刚刚起步。

我院骨科近十年来根据中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南，对术后患者临床采用：基本预防（加强围手术期护理、宣教和术后早期功能锻炼）;物理预防（与药物预防联合应用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜）;药物预防（低分子肝素Xa因子抑制剂直接Xa因子抑制剂口服）等。对于有血栓症状患者，积极给予抗凝、制动、手术取栓放置滤器等。2018年骨科总手术量1125台，其中肌间静脉血栓45例，腘窝上静深静脉血栓11例，临时滤器置入，取出血栓11例。2年来我院呼吸科已进行关于内科住院患者进行静脉血栓栓塞症的高危筛查，对于高危而无出血风险患者给予低分子肝素预防性抗凝治疗，对于高危且出血风险高危患者给予机械性预防及其他治疗。分析我院近3年因肺栓塞住院或因其他疾病住院，最后死于肺栓塞患者23例。科室分布情况：神经外科 1例，泌尿外科 1例; 肿瘤科 9例，ICU3例，老年科 2例，呼吸科 2例，综合科 2例，心内科 2例 。其他未统计病例，包括考虑肺栓塞自动放弃治疗 ，手术后回家死亡考虑肺栓塞的患者。说明肿瘤科、老年科等非骨科科室发病率也较高。

管理层认识到VTE防治工作的深远意义，分析了在静脉血栓栓塞管理方面存在的问题，骨科、呼吸科虽然依据静脉血栓栓塞症预防指南对住院患者采取有效预防和治疗措施，降低了静脉血栓栓塞症的发生率和死亡率。但是，住院患者是VTE高发人群，VTE预防涉及到各个科室，如VTE高风险科室：骨科、普外科、老年内科、肿瘤科等;在VTE疾病诊治层面，同样需要各个科室互相协作：如需要放射、检验、超声科协助诊断;需要呼吸科、血液科协助治疗等。我院缺乏院级的组织机构与制度，缺少院级的培训、缺少PE处理的应急预案。为了进一步规范VTE的临床管理，有效的开展院内的VTE预防，减少VTE的发生，降低医疗风险，提高医疗质量，修订了院内静脉血栓栓塞症（VTE）管理策略，应用信息系统进行VTE风险评估并使用标准化干预。具体实施方法如下：

一 组织架构

成立VTE防治管理委员会、VTE防治质控办公室、VTE防治管理小组，负责院内预防静脉血栓（栓塞）相关策略的制定、措施落实，加强对静脉血栓（栓塞）管理工作的检查、督导。

二 策略实施

1 多学科协作：建立多层面的防治管理体系、多学科的防治协作组、制定规范的VTE防治流程以及在骨科、胸外科、普外科、妇产科、ICU、肿瘤科等重点科室全面落实规范的防治方案，从患者人院即对其VTE风险与出血风险进行评估，及时准确地进行VTE筛查，识别出隐匿的VTE患者进行早期治疗，并对不同VTE风险层次患者给予相应预防。

2 评估干预措施：静脉血栓管理领导小组制定了，《手术患者静脉血栓栓塞症风险评估表（Caprini评分表）》;《外科住院患者大出血并发症危险因素评估表》;《内科住院患者VTE风险评估表（Padua评分）》;《内科住院患者出血危险因素评估表》;《DVT的诊断流程》;《PTE临床可能性评估等临床评估标准》。按照评估标准，对重点科室静脉血栓栓塞症管理定期进行总结、分析、反馈和整改措施，以及持续改进。

3 组织培训：提高医务人员对于VTE严重性认识，对全院医护人员定期进行培训，主要通过科内宣教、院级宣教、院外学术交流、微信公众平台等形式，让全院医师对静脉血栓的防治有了进一步的了解，以提高全院医师静脉血栓的防治水平。

4 科室管理小组：科室成立VTE管理小组，结合实际工作中的典型案例，定期进行预防深静脉血栓（栓塞）的理论学习，解析静脉血栓（栓塞）症的风险评估与预防措施。确实提高对预防静深脉血栓的认识和应对办法。

5 定期检查与考核：医院预防静脉血栓栓塞工作领导小组，每月到科室对预防静脉血栓栓塞的考核内容进行专项检查，对发现的问题采取干预措施，并将检查结果计入医疗质量考核，纳入月质控标准，并和科室月绩效挂钩。

6 预期效果：通过院内静脉血栓栓塞症（VTE）管理策略的实施，在高风险科室首先完成整个VTE防治流程包括风险评估、患者宣教、高危筛查、预警标识、知情签署、措施采取等，主管部门经过对策略实施的分析、反馈和整改，逐步实现全院各相关科室应用信息系统进行VTE风险评估并使用标准化干预路径，完善我院院内VTE防治体系。

目前在三级医院多已经开展住院患者VTE的评估及预防，包括内科、外科及妇产科等相关科室，作为科室质控管理目标完成，以降低VTE的发生。基层医院院内静脉血栓栓塞症（VTE）防治工作，高风险科室已经得到重视，非手术科室住院患者的VTE预防管理才刚刚起步。预防大于治疗，将院内预防肺栓塞的工作基点前移，对所有入院患者进行风险评估、筛查，及时采取应对措施，有效改善VTE预后，明显降低了VET的发生率，减少了患者的不良后果，降低了医院、医生的医疗风险，减轻了医疗卫生负担【1】。下一步我院将把VTE防治管理工作逐步向非手术高危科室延伸，对所有住院患者VTE的发生进行评估，危险因素筛查、分层，真正在院内为患者打造VTE安全地带。通过整合全院VTE防治方面的经验，建立有效的协调机制，保证院内VTE防治方案的有效落实，以此带动医院整体医疗质量的提升。

參考文献

张静，刘志宇.医院内静脉血栓栓塞症管理干预实践[J].中华医院管理杂志2017年1月第33卷第1期：51-53

中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会.构建医院内静脉血栓栓塞症防治和管理体系[J].中华医院管理杂志，2013，29（1）：28-31.DOI：10.3760/cma.j.issn.1000-6672.2013.O1.009.

房洪军，张渺，王平. 基于管理思维的院内静脉血栓栓塞症防治体系构建[J]. 《中国医院管理》第36卷第4期（总第417期）2016年4月：37-39